L'importanza dell'esperienza nella chirurgia pancreatica

Mortalità operatoria e numero di interventi

L'amico Fernando ci ha segnalato che l'ospedale San Raffaele di Milano è all'avanguardia per il tumore del pancreas. L’IRCCS Ospedale San Raffaele è una struttura clinica-scientifica-universitaria di rilievo internazionale e di alta specializzazione per diverse importanti patologie, inaugurata nel 1971 e riconosciuta nel 1972 “Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico” (IRCCS). Non si può parlare del San Raffaele senza ricordare la figura carismatica e contestata di Don Luigi Maria Verzé (Illasi, 14/3/1920 – Milano, 31/12/2011) è stato un imprenditore e prete italiano della diocesi di Verona, poi sospeso a divinis dal 26 agosto 1964. Si legga anche: Cancro al pancreas. Possibilità di cura migliori nei centri di eccellenza  e Ospedali che curano i tumori epatobiliari e del pancreas.

Verzé, già segretario di don Giovanni Calabria, è stato il fondatore dell'ospedale San Raffaele di Milano e presidente onorario, fino a pochi giorni prima della morte, della Fondazione Centro San Raffaele del Monte Tabor, che ne deteneva il controllo. È stato inoltre fondatore e rettore dell'Università Vita-Salute San Raffaele. Ciò premesso, sono andato a visitare il sito e ho trovato questa interessante relazione del prof. Gianfranco Ferla sulla Chirurgia Pancreatica. Sono rimasto colpito dal grafico qui riportato che evidenzia una verità che è utile conoscere. Negli interventi complessi, come le resezioni pancreatiche, è fondamentale l'esperienza. Più interventi si fanno più bassa è la probabilità di complicazioni o morti post intervento. Il San Raffaele esegue circa 150 resezioni pancreatiche all’anno (la maggior parte delle quali per tumore del pancreas) e la mortalità operatoria è inferiore al 3%. 

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Pancreasectomia distale

Una malattia pancreatica (tumore del pancreas o pancreatite) richiede una competenza particolare. È difficile inquadrare e curare correttamente una malattia del pancreas da parte di un medico che solo occasionalmente incontra un paziente con questo problema, perché le malattie pancreatiche sono rare, la diagnostica è difficile e la chirurgia è estremamente complessa.
Il cancro del pancreas (adenocarcinoma) può essere una malattia molto aggressiva; altre forme di tumore del pancreas lo sono molto meno. Talvolta il tumore del pancreas è benigno e bisogna saper distinguere le forme che richiedono un intervento chirurgico da quelle che meritano solamente di essere seguite nel tempo. In altri casi un quadro di pancreatite cronica può essere confuso con un tumore del pancreas, o viceversa.
L’Unità di Chirurgia Pancreatica del Dipartimento di Chirurgia è un’unità con grande esperienza nel trattamento del tumore al pancreas e delle pancreatiti e dispone della tecnologia più avanzata per offrire il miglior trattamento possibile ai nostri pazienti, inclusa la chirurgia mininvasiva (o laparoscopia), con cui vengono effettuati la maggior parte degli interventi di pancreasectomia distale.  È l’unico centro italiano con esperienza nell’autotrapianto di isole pancreatiche, una tecnica che permette di ridurre il rischio di diabete quando una parte del pancreas malato deve essere asportata per motivi tecnici. Inoltre, il nostro Istituto offre una grande competenza in pancreatologia anche da parte degli altri servizi specialistici non-chirurgici (endoscopia, radiologia, oncologia medica, radioterapia e anatomia patologica), per offrire le adeguate competenze per la diagnosi, la cura e la ricerca nell’ambito delle malattie pancreatiche.

L’IMPORTANZA DELL’ESPERIENZA IN CHIRURGIA PANCREATICA

Intervento di duodenocefalopancreasectomia

Numerosi studi scientifici, pubblicati sulle maggiori riviste mediche internazionali, hanno dimostrato che i rischi di gravi complicanze dopo un intervento di chirurgia pancreatica sono più alti nei centri che eseguono raramente questi interventi (1-10): ad esempio, uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine (1) ha evidenziato che il tasso di mortalità dopo il più frequente intervento di chirurgia pancreatica (la duodenocefalopancreasectomia) è molto maggiore nei centri “a basso volume” di chirurgia pancreatica (mortalità = 16.3%) rispetto ai centri “ad alto volume” (mortalità= 3.8%). Questo studio ha definito i centri ad alto volume come quelli che eseguono almeno 16 interventi di duodenocefalopancreasectomia all’anno. Anche in Italia è stata confermata la relazione tra esperienza dell’ospedale e rischio operatorio: un’analisi dei dati raccolti dal Ministero della Salute, ha mostrato che in Italia, in un ospedale con poca esperienza in chirurgia pancreatica, il paziente ha un rischio di morire aumentato di 5 volte rispetto agli ospedali con più esperienza (11). Lo studio ha infatti suddiviso gli ospedali italiani in quattro classi, in base al “volume” di interventi realizzati: la mortalità operatoria si è ridotta in modo progressivo all’aumentare dell’esperienza dell’ospedale. È stata, infatti, il 12.4% negli ospedali che eseguono 1-5 interventi/anno, il 7.8% in quelli che eseguono 6-13 interventi, il 5.9% in quelli che eseguono 14-51 interventi, e solo il 2.6% nei due ospedali con maggiore esperienza, che eseguono 80-100 interventi all’anno. Gli ospedali in questione sono l’Ospedale San Raffaele di Milano e il Policlinico G.B. Rossi di Verona. Va sottolineato che il 75% degli ospedali italiani che realizzano questo intervento è nella categoria “a basso volume”, cioè quella con minore esperienza, mentre sono meno di 20 gli ospedali in Italia che realizzano più di 13 interventi all’anno. Difficoltà tecnica dell'intervento di duodenocefalopancreasectomia: molto alta (è considerato l’intervento più difficile di tutta la chirurgia addominale); Durata media dell’intervento: 6 ore; Durata media del ricovero: 10 giorni