AIOM-AIRTUM: Cancer dello stomaco

In USA il cancer allo stomaco è al 16° posto, in IT al 5° uomini e 6° donne

La pubblicazione dei “I numeri del cancro in Italia”, frutto dell’attiva e proficua collaborazione fra Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) ed Associazione italiana dei registri tumori (AIRTUM), ha ormai superato la fase di rodaggio e con questo quarto numero si conferm uno strumento d’informazione e d’aggiornamento sull’oncologia nel nostro Paese. Leggo nel sito dell'AIRTUM che la banca dati AIRTUM è un archivio nazionale, ospitato presso l'Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica di Firenze, in cui confluiscono tutti i dati sui tumori raccolti dai singoli registri accreditati. Attualmente vi sono depositate informazioni su:

• oltre due milioni di malati di tumore (2.324.564 tumori maligni diagnosticati nel periodo 1967-2011)
• oltre un milione di deceduti per tumore (1.071.414 decessi avvenuti nello stesso periodo).

La registrazione dei tumori non viene effettuata in modo sistematico in tutta Italia; il 51% della popolazione è coperto da un registro accreditato di popolazione (vedi mappa e copertura dei registri di popolazione). Solo dove c'è un registro i tumori vengono contati uno a uno (dati osservati). Per il resto del territorio si procede in modo diverso: si producono stime statistiche a partire dai dati di incidenza delle aree coperte e dai dati di mortalità forniti dall'Istat. Nella banca dati AIRTUM (e nel sito AIRTUM) non si trovano le stime riguardanti le aree non coperte, né le stime riguardanti l'Italia intera o le singole regioni, ma si trovano i dati reali:

• dei singoli registri tumori
• dell'insieme dei registri (Pool)
• dei registri raggruppati per macroaree (Nord-Est, Nord-Ovest, Centro, Sud)

Pensando di fare cosa gradita ai soci dell'Associazione Vivere senza stomaco si può onlus e agli amici del Forum Vivere dopo il cancro allo stomaco (si può!), mi sono permesso di estrarre dalla pubblicazione "I numeri del cancro in Italia 2014" la parte riguardante il tumore dello stomaco (sono un gastrectomizzato in progressione di malattia).
Tutte le tabelle e le figure citate si trovano nella pubblicazione: “I numeri del cancro in Italia 2014”.
Giova sempre ricordare ciò che è scritto nel sito dell'AIRTUM: Tutto il contenuto del sito è controllato da personale medico qualificato e da altri operatori con competenze specifiche. Tutte le informazioni fornite sono intese come complementari e non sostitutive rispetto ai rapporti con il proprio medico.

Cancer dello stomaco

Fattori di rischio
L’infezione da Helicobacter pylori (HP) rappresenta il principale fattore di rischio, soprattutto per i carcinomi di tipo intestinale dell'antro gastrico. Concorrono, spesso con effetti interattivi, l’abitudine al fumo, la storia familiare e le abitudini alimentari: il basso consumo di verdura e frutta e l’alto consumo di carni rosse, di cibi conservati con sale, nitrati e affumicatura sono associati ad un aumento del rischio2. La gastrite cronica indotta da HP o da altre cause (compreso il reflusso biliare) induce condizioni di “stress ossidativo” con produzione di ossidi di azoto e calo della concentrazione dei fattori antiossidanti. In presenza di gastrite e inoltre innalzata l’attività proliferativa ghiandolare, che costituisce una condizione di rischio per lo sviluppo di displasia, fortemente stimolata anche dal rilascio di ioni ammonio attraverso la potente azione ureasica di HP. La netta maggioranza dei carcinomi gastrici e costituita da forme sporadiche: solo l’1-3% dei casi e ascrivibile a forme di predisposizione ereditaria 3. Queste includono la poliposi adenomatosa familiare (FAP), la sindrome di Lynch, la sindrome di LiFraumeni ed alcune forme della sindrome di Peutz Jeghers. Più recentemente e stata definita una forma di cancro gastrico ereditario diffuso (HDGC) caratterizzata dalla presenza di carcinoma di tipo istologico “diffuso” in consanguinei di I e II grado e dall’associazione, nelle donne, con il carcinoma mammario di tipo lobulare 4.
Incidenza
Circa 14.500 nuovi casi di carcinoma gastrico sono attesi nel 2014, attualmente al quinto posto in ordine di incidenza tra gli uomini e al sesto tra le donne (5% di tutti i tumori nei maschi, 3% nelle femmine) (Tabella 4). Questo ordine di frequenza e per la quasi totalità da attribuire all’incidenza in età avanzata (oltre i 70 anni) Tabella 11. Si tratta di una forma tumorale la cui frequenza e in calo da tempo in entrambi i sessi (Tabella 16: –3,1 e –3,3%) all’anno nell’ultimo periodo esaminato rispettivamente tra uomini e donne Figure 10a-b. La presenza in Italia di un’area geografica tradizionalmente ad alto rischio (Appennino tosco-romagnolo e marchigiano) e di abitudini dietetiche protettive al Sud condizionano le differenze territoriali osservate. Rispetto ad un’incidenza annuale al Nord di 23,5 casi/100.000 abitanti nei maschi e di 11,6 nelle femmine, il Centro presenta un aumento dello 0,5% negli uomini e del 13% nelle donne, mentre il Sud fa registrare una riduzioni del 32% in entrambi i sessi Tabelle 17-18.
Mortalità
Nel 2011 sono state osservate 9.957 morti per questa neoplasia (ISTAT) (delle quali il 58% nei maschi). Con il 7% tra i decessi per tumore nei maschi ed il 6% nelle femmine il carcinoma gastrico occupa il quinto posto in entrambi i sessi Tabella 6, con una presenza più incisiva nell’età medio-avanzata (Tabella 7). Negli ultimi anni la tendenza del fenomeno appare in netta diminuzione (–3,5%/anno nei maschi, –3,3% nelle femmine) analogamente a quanto avviene per l’incidenza (Tabella 16, Figure 10a-b). A livello nazionale i tassi più alti si osservano, coerentemente con i dati di incidenza, al Centro-Nord (Tabella 19), mentre le Regioni meridionali appaiono nettamente più protette (–32% nei maschi, –26% nelle femmine rispetto al Nord) (Tabella 20).
Sopravvivenza
Nel periodo 2005-2007 la sopravvivenza per carcinoma gastrico si conferma bassa (34% a 5 anni nei maschi, 36% nelle femmine) e in modesto aumento rispetto ai periodi precedenti (Tabelle 13a-b). Analogamente a quanto accade anche in altre neoplasie aggressive, il rischio di esito infausto si concentra nel breve termine rispetto alla diagnosi. La probabilità di sopravvivere per ulteriori 5 anni si modifica dopo la diagnosi, essendo per i sopravviventi ad 1 e 5 anni rispettivamente 57% e 86% tra gli uomini e 58% e 89% tra le donne (Tabella 14). Tra le diverse aree geografiche italiane non si osservano sostanziali differenze di sopravvivenza (Tabella 21).
Prevalenza
[La prevalenza dei pazienti oncologici corrisponde al numero di persone che, nella popolazione generale, hanno precedentemente avuto una diagnosi di tumore (per esempio il numero di persone viventi nel 2011 che hanno avuto una diagnosi di tumore nel 2010, nel 2009 o in precedenza). La prevalenza è condizionata sia dalla frequenza con cui ci si ammala (incidenza), che dalla durata della malattia (sopravvivenza): tumori meno frequenti ma a buona prognosi (quindi con lunga sopravvivenza) tendono a essere rappresentati nella popolazione più di tumori molto frequenti ma caratterizzati purtroppo da una breve sopravvivenza. La prevalenza è un indicatore molto importante per la programmazione della sanità pubblica, perché permette di stimare la domanda complessiva rivolta al sistema sanitario da parte di pazienti in fasi diverse della storia di malattia. In considerazione di tale importanza, l’Associazione Italiana dei Registri Tumori ha pubblicato i dati di prevalenza in Italia1.] Poco più di 69.000 persone, equamente distribuite tra maschi e femmine (55vs 45%) vivono in Italia con una diagnosi di carcinoma gastrico (Figura 6) , il 3,1% di tutti i soggetti con tumore. Il 20% di questa coorte si trova a meno di due anni dalla diagnosi, il 39% entro i 5 e il 40% oltre i 10 anni. Si tratta per lo più anche per questo tumore di pazienti oltre i 75 anni di età, in cui si osservano 680 persone ogni 100.000 residenti (il doppio rispetto ai 60-74enni, quasi 9 volte rispetto ai 45-59enni). Le differenze tra aree geografiche sono anche in questo caso sensibili e determinate in primis dalle differenze di incidenza tra il Centro-Nord (123 persone ogni 100.000 nel Nord-Ovest, 155 al Nord-Est, 189 al Centro) ed il Sud, con una proporzione di “sole” 63 persone/100.000, conseguenza principalmente di una minore incidenza della malattia. A livello nazionale tra i primi anni ’90 e il 2006 si e osservata una modesta diminuzione della prevalenza (4% vs 3%) (Tabella 15).
Diagnosi precoce
Nei paesi occidentali, differentemente da quanto avviene in Giappone, lo screening del carcinoma gastrico non e proponibile sia per la relativa bassa incidenza della neoplasia, sia perche non esistono studi randomizzati in questi paesi finalizzati a valutarne l’efficacia. Purtroppo i sintomi vaghi e aspecifici degli stadi iniziali rendono difficile una diagnosi precoce. Il controllo dell’infezione da HP e più corrette abitudini alimentari potrebbero contribuire a ridurre ulteriormente l’incidenza di questa neoplasia.
Terapia
Il carcinoma dello stomaco e ancora oggi più frequentemente diagnosticato in stadio localmente avanzato/metastatico. Un’adeguata chirurgia e soprattutto un’adeguata linfoadenectomia impatta fortemente sulla sopravvivenza globale 5. La chirurgia con linfoadenectomia D2 determina una riduzione delle recidive loco-regionali e della mortalità tumore-correlata rispetto alla D1 anche nei risultati a lungo termine del Dutch trial condotto su popolazione occidentale, e rappresenta oggi lo standard chirurgico 6. La chemioterapia adiuvante dopo chirurgia “curativa” rispetto alla sola chirurgia non ha dimostrato un vantaggio significativo nel migliorare la sopravvivenza globale negli studi clinici di fase III; un miglioramento assoluto del 4-6% e stato valutato nelle meta-analisi degli studi disponibili 7. Due recenti studi di fase III in popolazione asiatica dopo gastrectomia D2 hanno dimostrato rispetto alla sola chirurgia con la fluoropirimidina orale S1 un vantaggio in sopravvivenza globale a 5 anni del 10% e con il regime XELOX un vantaggio in sopravvivenza libera da malattia a 3 anni del 15%  (CLASSIC Trial) 8,9. Nella pratica clinica la chemioterapia adiuvante a base di composti del platino e fluoropirimidina e riservata alle neoplasie con linfonodi positivi dopo chirurgia. Discusso e il ruolo della chemio-radioterapia post-chirurgica. Nello studio INT-116 la chemioterapia con 5-fluorouracile in combinazione con la radioterapia dopo chirurgia migliora la sopravvivenza globale rispetto alla sola chirurgia in pazienti pero sottoposti ad una chirurgia non ottimale (in prevalenza D0 e D1) 10. Uno studio di fase III in popolazione asiatica che ha confrontato dopo gastrectomia D2 un regime di chemioterapia con capecitabina/cisplatino verso capecitabina/cisplatino e radioterapia (ARTIST Trial) non ha evidenziato un vantaggio in sopravvivenza libera da malattia impiegando la combinazione con la radioterapia11. 
In considerazione dell’elevata percentuale di ricadute dopo chirurgia “curativa” e della bassa compliance ad un’adeguata chemioterapia adiuvante, e stata valutata nel carcinoma gastrico operabile l’efficacia della chemioterapia peri-operatoria (pre e post-chirurgica) rispetto alla sola chirurgia. I due studi conclusi di fase III, il MAGIC12 che utilizzava come chemioterapia il regime ECF e lo studio dell’FFCD13 con il regime CDDP/5FU, hanno evidenziato entrambi un vantaggio statisticamente significativo in sopravvivenza globale per il trattamento peri-operatorio. Nella malattia avanzata una metanalisi14 ha evidenziato un vantaggio in sopravvivenza globale della chemioterapia rispetto alla migliore terapia di supporto (BSC) e della chemioterapia di combinazione rispetto alla monoterapia. Regimi di chemioterapia a due farmaci comprendenti composti del platino (cisplatino/oxaliplatino) e fluoropirimidine (5-fluorouracile/capecitabina) determinano una sopravvivenza mediana di 10-12 mesi. L’aggiunta a queste combinazioni di un terzo farmaco, l’epirubicina nel regime ECF e il docetaxel nel regime DCF, hanno presentato maggiore efficacia in studi randomizzati ma con un significativo aumento di tossicità. Migliore tollerabilità viene riscontrata per il regime a tre farmaci oxaliplatino/capecitabina/epirubicina (EOX)15. 

L’iperespressione di HER-2 (presente in circa il 20% dei carcinomi dello stomaco) identifica un gruppo di pazienti sensibili al trattamento con il trastuzumab. Nello studio ToGa il trastuzumab in combinazione con cisplatino e capecitabina/5-fluorouracile ha prodotto un aumento di circa 2,7 mesi in sopravvivenza globale rispetto al solo cisplatino e fluoropirimidina16. Altri farmaci biologici sono stati valutati in combinazione con la chemioterapia a base di cisplatino e fluoroprimidine in studi di fase III. Il bevacizumab in combinazione con la chemioterapia non determina un aumento della sopravvivenza globale rispetto alla sola chemioterapia nello studio AVAGAST17. Lo studio EXPAND, che ha confrontato il regime cisplatino/capecitabina in combinazione con cetuximab rispetto alla sola chemioterapia, non ha dimostrato un vantaggio in sopravvivenza libera da progressione con l’introduzione del cetuximab18. Nello studio REGARD un farmaco anti-VEGFR2 il ramucirumab confrontato con placebo ha dimostrato un miglioramento della sopravvivenza globale in pazienti già sottoposti ad una I linea di chemioterapia19, e nello studio RAINBOW sempre in pazienti pretrattati la combinazione paclitaxel e ramucirumab ha mostrato un vantaggio in sopravvivenza di 2,3 mesi nei confronti della sola chemioterapia con paclitaxel 20.

Tabelle e grafici

Sia l'incidenza che la mortalità per il tumore dello stomaco decrescono

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