I Cateteri Venosi Centrali e il prelievo del sangue

Cateteri Venosi Centrali (CVC)

Ho già dedicato un paio di post al problema dei Cateteri Venosi Centrali (CVC). E' un tema, per chi è in cura con la chemio, di una certa importanza. Con la recidiva mi hanno impiantato sottocute un porth-a-cath, per evitare di cercare (intervento non facile) e bucare la vena per iniettare la chemio. Quando mi fanno prelievi del sangue o mi iniettano liquidi di contrasto, mi sono sempre chiesto: Perchè vanno in cerca delle vene e non utilizzano il CVC? Un amico virtuale, paziente oncologico come me, scrive: Vado in Rianimazione e l'anestesista comincia a farmi una predica (a me?!) dicendomi che l'HOHN non è fatto per "prelevare" ma solo per "infondere". La ragione è principalmente tecnica: il catetere come il mio è fatto da un tubetto di silicone, materiale estremamente flessibile, che se sottoposto all'aspirazione del prelievo, cioè ad una depressione, tende a collabire, cioè, a chiudersi (come deve essere). Anche il mio porth-a-cath, pur essendo diverso dall'HOHN, non viene usato per prelevare il sangue salvo quando non si debba fare un prelievo alcuni minuti prima dell'infusione della chemio.

Per approfondire l'argomento consiglio di visitare il blog  FAD infermieri e leggere i dossier infad, nel nostro caso quello dedicato alla Gestione Catetere Venoso Centrale. Riporto alcune frasi dal dossier citato.
Il catetere venoso centrale (CVC) è un tubicino di materiale biocompatibile (silicone o poliuretano) che permette l’infusione intermittente o continua di farmaci, terapie nutrizionali eccetera e l’accesso al sistema venoso. Va inserito in una vena centrale in modo che la punta si trovi nel terzo inferiore della vena cava superiore.
Il catetere ha l’obiettivo di garantire rispetto a un accesso venoso periferico:

• la stabilità dell’accesso venoso;
• la riduzione dalle complicanze infettive e trombotiche.

Il catetere venoso centrale ha il vantaggio di poter essere usato per trattamenti sia continui sia intermittenti.
Le dimensioni del diametro esterno del catetere sono espresse in French (1 French=0,3 mm).
Nell’adulto si usano cateteri da 6 a 9 French, mentre nei bambini il diametro del catetere è compreso tra 2,7 e 5,5 French. Il diametro interno del catetere invece è espresso in Gauge. Nel caso di cateteri a più lumi il Gauge si riferisce a ogni singolo lume. La lunghezza è espressa in centimetri. I cateteri venosi centrali possono essere classificati in: esterni; impiantati. I cateteri esterni possono essere tunnellizzati e non tunnellizzati. I cateteri tunnellizzati compiono un tragitto sottocute prima di entrare in vena, possono essere a punta chiusa (per esempio il Groshong) o a punta aperta (come l’Hickman e il Broviac). Tra i cateteri venosi centrali non tunnellizzati ci sono per esempio l’Hohn e i PICC (Percutaneous Introduction Central Catheter). Il catetere Hohn è un esempio di catetere non tunnellizzato a punta aperta non valvolato, il PICC invece è un esempio di catetere non tunnellizzato a punta chiusa. Il Port-a-cath è un catetere venoso centrale totalmente impiantabile, che può essere a punta aperta o chiusa e può avere uno o più reservoir. Sulla base della permanenza in sede i cateteri possono essere suddivisi in cateteri a:

• breve termine, quando vengono lasciati per 3-4 settimane (per esempio Certofix);
• medio termine, quando vengono lasciati per 1-6 mesi (per esempio PICC, Hohn);
• lungo termine, quando vengono lasciati oltre i 6 mesi (per esempio Port-a-Cath, Groshong).

Il Port-a-cath è un catetere venoso centrale totalmente impiantabile che può essere sia a punta aperta che chiusa ed avere uno o più accessi (reservoir). Esistono anche dei sistemi collaudati per infusione ad alta pressione e quindi utilizzabili in radiologia durante l’esecuzione di una TAC con mezzo di contrasto.
Prelievo del sangue da catetere venoso centrale
In linea generale è bene limitare i prelievi di sangue dal catetere venoso centrale ed eseguirli da una vena periferica (in oncologia però questi cateteri vengono utilizzati di routine per i prelievi). Il passaggio di sangue dal catetere lascia infatti residui che potrebbero non essere rimossi se il lavaggio non viene eseguito correttamente. Questi residui possono favorire la formazione di microcoaguli che potrebbero diventare veri e propri trombi adesi alla parete del catetere fino a causarne l’occlusione.
Gli aggregati di fibrina sono anche un terreno idoneo allo sviluppo di germi patogeni e tale situazione può favorire un’infezione. I prelievi per i controlli della coagulazione devono essere eseguiti sempre in vena periferica e in particolare nei pazienti con infusione continua di eparina. In questi casi si raccomanda il prelievo da un accesso periferico per evitare alterazioni del risultato a causa di una diluizione errata o di una procedura scorretta del lavaggio. E’ possibile fare un prelievo di sangue dal catetere venoso centrale in caso di:

•   situazioni di emergenza perché il prelievo dal catetere centrale consente un rapido accesso a una vena ad alto flusso;

•   scarso patrimonio venoso del paziente.

Si devono evitare invece i prelievi per la glicemia quando si somministrano via catetere venoso centrale soluzioni glucosate, o se il paziente è in nutrizione parenterale poiché la sacca nutrizionale può influenzare i risultati di alcuni esami ematochimici. Infine bisogna evitare il prelievo dal catetere venoso centrale quando si usano cateteri con lumi molto piccoli perché si può avere un’emolisi. Nei bambini il prelievo di sangue viene eseguito spesso dal catetere venoso centrale per evitare il trauma della puntura della vena.
Procedura per il prelievo del sangue
Innanzitutto si devono lavare le mani e bisogna indossare i dispositivi di protezione individuale, in particolare i guanti e gli occhiali. Quando il catetere ha più lumi si utilizza quello di calibro maggiore per evitare l’emolisi e si sospende l’infusione. Se la via non è stata utilizzata si aspirano 5 ml di sangue utilizzando una siringa da 10 ml e si scartano perché si considera sangue contaminato (sangue di spurgo).  Si inserisce quindi il sistema Vacutainer e si aspira nelle provette la quantità di sangue necessario. Al termine va sempre eseguito un lavaggio con 10 ml di soluzione fisiologica con manovra pulsante perché la via deve essere pulita e senza residui ematici che potrebbero portare all’occlusione del lume.
Gestione del catetere venoso centrale
In genere vengono eseguite 3 emocolture, a distanza di circa 20 minuti. Si consiglia però di seguire le indicazioni del proprio Laboratorio di microbiologia.
Se la febbre persiste, le emocolture vanno ripetute ogni 72 ore, sempre da CVC e vena periferica, fino alla scomparsa della febbre.
Quando c’è il sospetto di un’infezione da catetere, va eseguito un esame colturale del catetere, della linea infusiva e del sito di inserimento, utilizzando la tecnica di coltura semi quantitativa.