Video: "Learning from Error" (Imparare dall'errore)

Nel sito dell'Unità di Gestione del rischio dell'ASL 3 Genovese ho trovato questo interessante video dal titolo "Learning from Error" (Imparare dall'errore).
E' stato realizzato dalla National Patient Safety Agency (NPSA) - Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Servizio Sanitario Nazionale inglese) che rende disponibile a livello internazionale, attraverso l'OMS, un'analisi approfondita di un grave incidente che ha causato la morte di una paziente. Nel corso di un ciclo di chemioterapia un farmaco utilizzabile esclusivamente per via endovenosa è stato somministrato per errore per via intratecale (via di somministrazione di farmaci all'interno del liquido che circonda il midollo spinale). Questo video è stato utilizzato anche a scopo didattico per apprendere l’utilizzo dello strumento Root Cause Analysis (analisi delle cause profonde). I sottotitoli in italiano del filmato sono a cura di A. Corbella.
Guarda il video 
Il video originale è disponibile su www.who.int

Dal filmato capisco che il farmaco chemioterapico Vincristina è stato somministrato per via intratecale, mentre doveva essere infuso esclusivamente per via endovenosa. E' stato scambiato con  un altro chemioterapico, il Methotrexate, iniettabile anche per via intratecale.
Sono interessanti le conclusioni del filmato, si lamenta il mancato coinvolgimento della paziente, nessuno le ha chiesto che cosa avesse. I pazienti possono partecipare al miglioramento della qualità delle loro cure e aiutare a evitare gli errori.
Essendo il filmato abbastanza lungo, riporto una breve descrizione tratta dal sito della Federazione dell'Ordine dei farmacisti. Il video mostra una situazione in cui è stata erroneamente iniettata la Vincristina al posto del Methotrexate per via intratecale con conseguente grave rischio e danno per la paziente. La dr.ssa Livingstone, medico di guardia, viene contattata dal farmacista ospedaliero, dr. Ramesh Shah, che evidenzia l'irregolarità nella terapia che doveva essere somministrata ad una paziente.
La farmacia ospedaliera aveva ricevuto una prescrizione per Methotrexate nello stesso giorno in cui la paziente doveva ricevere la Vincristina. Il farmacista rileva questa discrepanza nel Piano Terapeutico e contatta subito la dr.ssa Livingstone. Questa rassicura il dott. Ramesh Shah e garantisce che ha discusso con il dr. Munore, che ha firmato la prescrizione, e che lei stessa si assumerà ogni responsabilità. La dr.ssa Livingstone lascia le consegne al dr. Campbell (che presterà servizio medico nelle settimane successive), anche l’infermiera Lynch chiede se il dr. Campbell sia stato accuratamente addestrato sulle modalità e sui percorsi con riguardo all’esecuzione della terapia intratecale.
La dr.ssa Livingstone assicura l’infermiera che il dott. Campbell è abbastanza competente nelle procedure di iniezione intratecale. Nel frattempo la signora Hughes (paziente) contatta l'ospedale e parla con l'infermiera Abby, per informarla che arriverà in ospedale in ritardo a causa del traffico stradale, producendo così altro elemento di disturbo nel carico di lavoro in quella giornata. Abby informa la collega Lynch di questa nuova situazione. L'infermiera Lynch lascia presto l’ospedale per un appuntamento, e nonostante abbia lasciato delle annotazioni per la collega Roberts, non riferisce questo evento. La dr.ssa Livingstone è chiamata fuori per motivi personali e lascia al dr. Campbell il compito di somministrare la terapia con l'aiuto del dottor Robinson. Il dottor Campbell si attiva con la Farmacia e anche se egli non è inserito nel registro, la Farmacia dell’ospedale gli fornisce comunque il Methotraxate, controllando i dati di identificazione a voce. Il dottor Campbell incarica l’infermiera Roberts di conservare il Methotraxate nel frigorifero. La signora Hughes, nel frattempo, arriva in ospedale con ore di ritardo. Anche il dr. Robinson arriva in ospedale per dare una mano. Continuano con la procedura di controllo delle informazioni sul paziente. Il dr. Robinson è incaricato di consegnare il farmaco chemioterapico (Methotrexate) da iniettare prendendolo dal frigorifero, ma egli ritorna con la Vincristina che viene, erroneamente, iniettata alla paziente per via intratecale e in assenza di un infermiere. L’infermiera Abby, sopraggiunge subito dopo la somministrazione ed è abbastanza shockata nel vedere che il dottor Campbell e il Dr. Robinson hanno già terminato la procedura, in quanto lei aveva con se il Methotrexate che doveva essere somministrato.
Riflessione ed analisi …
Adesione alle linee guida e alle Procedure Operative Standard (POS). Attualmente, nella maggior parte delle organizzazioni sanitarie del mondo ci sono linee guida rigide sulla regolamentazione e sull’utilizzo dei farmaci chemioterapici quali la Vincristina. Queste linee guida includono la conservazione di tali farmaci in un frigorifero insieme ad altri medicinali per essere poi utilizzati in combinazione con altre terapie. In molti paesi ci sono anche delle normative che prevedono l’identificazione dell’infermiere che deve essere presente durante la procedura di somministrazione dei farmaci chemioterapici e che la terapia venga somministrata in una stanza speciale. Questi tipi di regolamenti sono conosciuti come procedure operative standard o linee guida
Questions
Cosa si deve chiedere alla vostra struttura sanitaria:

•    Vi sono delle procedure operative standard e linee guida da rispettare al fine di rendere le prestazioni per le cure più sicure?

•    Quali sono le pressioni o le condizioni che impediscono o potrebbero impedire l’impiego ed il rispetto delle procedure operative standard e delle linee guida ?

•    Nella vostra organizzazione sanitaria esiste una cultura del disprezzo (rifiuto o difficoltà) che impedisce od ostacola l’utilizzo di procedure operative standard e delle linee guida ?

La struttura sanitaria prevede che si realizzino piani adeguati di formazione ed aggiornamento ?

Cosa deve chiedere la vostra struttura sanitaria :

•    Come faccio a sapere se i Colleghi con i quali lavoro hanno ricevuto la formazione necessaria per eseguire bene il loro lavoro?

•    Esiste un sistema di valutazione per gli operatori sanitari al fine di accertare che loro siano competenti in un contesto specifico?

•    Attualmente, avete una planning di lavoro (controllo) per garantire l’attuazione delle procedure locali?

•    Sai cosa dovresti fare se hai dubbi sulla competenza dei tuoi colleghi e che la loro esperienza pratica sia inadeguata ed inefficiente a tal punto da influire negativamente sulla sicurezza dei pazienti ?

Vuoi essere supportato nel sollevare le tue preoccupazioni?

•    in quale modo si può conoscere se nel sistema sanitario esiste un Team di comunicazione e un'efficace collaborazione tra gli operatori sanitari.

La vostra organizzazione deve chiedere:

•    In che misura, nel vostro contesto sanitario, hai considerato necessario avere una comunicazione efficace multidisciplinare?

•    Sia di tipo personale che nella conoscenza dei rispettivi ruoli?

•    Può il personale di categoria diversa (o di livello organizzativo più basso) approcciarsi con il personale dirigente per esporre una richiesta legittima in un determinato contesto o situazione alfine di garantire la sicurezza del paziente?

•    Avete lavorare bene in team?

L’etichettatura corretta dei farmaci e la documentazione medica completa sono strumenti fondamentali per proteggere il paziente da danni potenzialmente letali e da errori terapeutici: questi ultimi rappresentano fino al 30% degli errori medici. La sicurezza della consegna dei farmaci è una delle questioni più urgenti e prioritarie dei programmi di patient safety.

•    Esistono informazioni sanitarie facilmente accessibili, conservate correttamente, aggiornate e facilmente leggibili?

•    Le vostre policy prevedono percorsi atti a garantire l’approvvigionamento e altri aspetti della gestione del farmaco nonché i meccanismi di controllo al fine di individuare i potenziali errori, come avviene con i cosiddetti farmaci “LASA ”(look alike sound alike), simili per nome e per pronuncia ?

Coinvolgimento del paziente e prospettive future
I pazienti possono partecipare al miglioramento della qualità delle loro cure e aiutare a evitare gli errori.

•    Che cosa deve prevedere un’organizzazione sanitaria per garantire che i pazienti siano partner attivi nel loro trattamento?

•    Come può la vostra organizzazione svolgere un ruolo più attivo in questa sfida?

•    Potrebbero essere utili altri mezzi di coinvolgimento dei pazienti quali ad es. manifesti, volantini, ecc. che informano sul trattamento del paziente?

Analizzare e comprendere gli errori come quello del video ci allontana dalla cultura del biasimo proiettandoci verso la cultura del “we offer safe”, che prevede standard di qualità elevati e sostenibili.