Il ruolo del MMG per il paziente gastrectomizzato

Theodor Billroth opera nella Clinica

 Chirurgica di Vienna – A.Seligmann 1890

Analizzo, partendo dalle "Basi Scientifiche per Linee Guida in ambito clinico per le diverse patologie oncologiche" del Ministero della Salute a cura della prof.ssa Rosella Silvestrini, Coordinatore Scientifico Organizzativo, all'interno del documento riguardante il carcinoma gastrico, l'ultimo capitolo inerente il  " RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE".

Il capitolo riguardante il ruolo del Medico di Medicina Generale (16.0) affronta tre aspetti molto interessanti:

16.1 Problemi nutrizionali e dieta nel gastrectomizzato totale
16.2 Helicobacter pylori e cancro gastrico
16.3 Percorso diagnostico-terapeutico del paziente con carcinoma gastrico

Quale aiuto può dare al gastrectomizzato il Medico di Base o Medico di Famiglia o come viene chiamato ora  il Medico di Medicina Generale (MMG)? Mi auguro che i MMG facciano tesoro di questo documento e ci aiutino a migliorare la qualità di vita di noi "poveri" gastrectomizzati. Sono sempre convinto che il paziente informato sia un paziente mezzo curato e salvato, anche se a volte la conoscenza può creare ansia e depressione.

In queste Basi scientifiche, ad esempio, scopro una cosa nuova che mi ha creato un po' d'agitazione. Si afferma in maniera categorica e alla fine del paragrafo: Infine, per quanto riguarda l’importante e dibattuta relazione tra gastrectomia ed insorgenza di TBC (tubercolosi), almeno in Giappone tale associazione è stata accertata oltre ogni dubbio (17).

Tutti coloro che hanno impattato con un cancer hanno compreso appieno quanto si afferma nelle basi scientifiche per linee guida: Il trattamento della patologia oncologica è ormai così complesso da dover essere affrontato contemporaneamente da professionisti con competenze diverse. Questo fatto rende spesso accidentato il cammino del paziente, che si trova a fare da intermediario fra persone che non comunicano direttamente fra loro, quando invece dovrebbero accompagnarlo, facendolo sentire realmente al centro dell’interesse di un sistema che lavora in modo interdisciplinare e interprofessionale e che si prende in carico la sua situazione sanitaria globale.
Diventa quindi cruciale la comunicazione fra le varie componenti dell’organizzazione sanitaria tra loro ed il paziente, con una chiara esplicitazione dei vari passi che vengono intrapresi. E’ quindi necessario un percorso diagnostico-terapeutico condiviso, che faccia da traccia comune e che eviti incomprensioni e contrasti, che spesso sono alla base del trattamento non adeguato del paziente.

Condivido anche quanto si asserisce nel paragrafo dedicato a Diagnosi, staging e terapia, anche se il team delle cure primarie raramente esiste nel territorio: Una volta eseguito l’esame endoscopico e fatta quindi la diagnosi, il paziente deve essere avviato al percorso diagnostico e di staging e successivamente alla terapia più opportuna: tutto questo è ovviamente compito del gruppo interdisciplinare specialistico, di cui però è opportuno faccia parte integrante anche il team delle cure primarie. Si sta infatti sempre più affermando, anche in Italia, l’idea di un’organizzazione delle cure primarie, in cui il MMG venga affiancato da altri professionisti, soprattutto per seguire i pazienti con le patologie più impegnative: prima di tutto l’infermiere, ma, per problemi specifici, il dietista, il fisioterapista, ecc. Il team così costituito deve essere in costante contatto con la struttura specialistica ed ospedaliera, con la quale deve condividere i percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali.
Nel caso del paziente con patologia oncologica e, in particolare, con neoplasia gastrica, il team delle cure primarie deve partecipare alle varie fasi del cammino del paziente in ambiente ospedaliero, accompagnandolo ed affrontando, insieme ai colleghi specialisti, le difficoltà, i fraintendimenti e le ansie che inevitabilmente si presenteranno. In particolare, i "curanti" dovrebbero far sentire il paziente al centro della loro attenzione, offrendogli la sicurezza di un percorso condiviso, piuttosto che consigli e considerazioni diversi, che spesso provocano incertezza e sconcerto, dando il via a pericolosi e spiacevoli "viaggi della speranza".
D’altra parte, la partecipazione del team territoriale al percorso di cura è fondamentale anche in considerazione dei sempre più brevi periodi di ricovero ospedaliero: molto spesso, il paziente viene seguito dall’équipe specialistica in day hospital o mediante appuntamenti ambulatoriali, rimanendo quindi per gran parte del tempo della fase diagnostica e terapeutica al proprio domicilio ed avendo quindi come referente immediato il MMG.

I numeri tra parentesi fanno riferimento alla bibliografia che non ho riportato. Mi sono permesso di linkare a Wikipedia alcune parole del lessico medico per una migliore comprensione delle Linee Guida da parte dei pazienti esperti e non, e di aggiungere in rosso alcune spiegazioni.
Copio e incollo il primo paragrafo dal titolo: 16.1 Problemi nutrizionali e dieta nel gastrectomizzato totale

Premessa

La gastrectomia totale causa invariabilmente una significativa perdita di peso, principalmente dovuta ad una riduzione dell’intake (assorbimento) calorico, a sua volta provocato da un senso di sazietà precoce, che viene lamentato molto frequentemente dai pazienti, specie nei primi mesi dopo l’intervento. Recenti studi hanno permesso di chiarire che alla base del disturbo alimentare potrebbe esservi un’alterata produzione di ormoni gastroenterici (1,2). Dopo un intervento di gastrectomia totale, la ricostruzione del canale alimentare può avvenire con modalità tecniche diverse che prevedono, in ogni caso, l’esecuzione preliminare di un esofago-digiuno-anastomosi o con una semplice, lunga ansa ad Y secondo Roux oppure con la creazione di una pouch (sacca) digiunale, che viene interposta fra esofago e duodeno prossimale, al fine di mantenere il transito duodenale degli alimenti (2). Il passaggio precoce e rapido del cibo nel piccolo intestino, specialmente nelle ricostruzioni che saltano il transito duodenale, come avviene nella gastrectomia totale secondo Roux, è in grado di indurre un’iperglicemia post-prandiale; anche i livelli di insulina dopo pasto glucidico risultano più elevati nei pazienti sottoposti a gastrectomia totale. Allo stesso modo, la produzione di colecistochinina è significativamente più elevata rispetto ai controlli normali, specie dopo ricostruzione secondo Roux (1). Queste alterazioni ormonali si ritiene possano contribuire al senso di sazietà precoce lamentato dai pazienti; d’altra parte, studi condotti con traccianti radioattivi somministrati come pasto scintigrafico hanno confermato l’accelerato transito intestinale, ma non in tutti i casi e non sempre tale da interferire con la digestione e l’assorbimento dei nutrienti (3). Va in effetti precisato che sono molti gli studi scientifici che trattano i disturbi nutrizionali di pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica od a gastrectomia parziale per ulcera peptica o cancro gastrico, mentre sono molto pochi quelli relativi alla gastrectomia totale.

Problemi nutrizionali dei pazienti gastrectomizzati
Dumping syndrome  (sindrome da svuotamento)
La diagnosi è essenzialmente clinica. Il sintomo può essere precoce o tardivo. Se precoce, si presenta generalmente subito dopo il pasto (entro 15-30 minuti) con ipotensione, tachicardia e vertigini. La causa è imputata ad un rapido rilascio di un pasto iperosmolare a livello del digiuno. Se è tardivo, si manifesta un paio di ore dopo il pasto con sensazione di stanchezza, lipotimia, sensazione di freddo e profusa sudorazione. È causato probabilmente da una produzione eccessiva di insulina da parte del pancreas in risposta ad un aumento della glicemia, in seguito ad un veloce assorbimento di glucosio nel primo tratto dell’intestino tenue (4). La sindrome è più frequente ed accentuata nei primi 2-3 mesi dopo l’intervento chirurgico.

Esofagite da reflusso
L’esofagite da reflusso alcalino si osserva in circa il 25% dei pazienti sottoposti a gastrectomia totale; di essi, circa l’83% lamenta pirosi. Nonostante questo, i dati relativi alla valutazione del pH esofageo nei pazienti sottoposti a gastrectomia totale non sono risultati modificati in maniera statisticamente significativa, sia nei pazienti che avevano sia in quelli che non avevano un’esofagite endoscopica, definita in base ai criteri di Los Angeles (4). Secondo Yumiba et al. (5), la misurazione dell’assorbimento della bilirubina è un esame più appropriato della pHmetria esofagea per la valutazione quantitativa del reflusso di bile in esofago e della conseguente esofagite alcalina.

Perdita di peso - Malnutrizione
La perdita di peso è un sintomo particolarmente frequente nel paziente gastrectomizzato, a prescindere dall’eventuale ripresa di malattia. Nel lungo termine, si può osservare lo sviluppo di malnutrizione secondaria al ridotto apporto di calorie e nutrienti. Di conseguenza, è necessario il continuo monitoraggio dello stato nutrizionale con la valutazione dei parametri antropometrici e biochimici (4).

Malassorbimento di calcio
L’assorbimento ridotto di calcio, a causa dell’esclusione del duodeno e del digiuno prossimale, di vitamina D, a causa del malassorbimento dei grassi e/o dell’insufficiente assunzione orale di vitamina D e di calcio, sono considerati possibili cause di malattie metaboliche dell’osso, come l’osteomalacia, l’osteoporosi od una combinazione di entrambe (6,7). Dopo una gastrectomia totale vengono osservati ridotti livelli di calcio e di 25-idrossivitamina D ed aumento dei livelli dell’ormone paratiroideo (PTH) e di 1,25-idrossi vitamina D nel sangue (7). Diversi studi hanno documentato le conseguenze a lungo termine della ridotta densità minerale ossea e della maggiore prevalenza di fratture dopo una gastrectomia. Lo studio di Glatzle et al. (7) ha mostrato una prevalenza sia di osteoporosi sia di fratture vertebrali del 25%, nella popolazione di pazienti sottoposti a gastrectomia totale con follow-up di almeno 5 anni. Secondo Ichikawa et al. (6), anche se non clinicamente percepibili, le anomalie del metabolismo del calcio si verificano già nel primo periodo post-operatorio.

Diarrea - Steatorrea
La diarrea è uno dei sintomi più frequenti nella fase post-operatoria, presente in oltre il 30% dei casi (4). La presenza di materiale indigerito od osmoticamente attivo contribuisce negativamente all’assorbimento dei nutrienti, determinando quella che nel gastroresecato costituisce la sequela più comune (8). E’ spesso associata ad un aumento consistente dell’escrezione fecale dei grassi (steatorrea). La steatorrea è causata dalla diminuita secrezione cloridro-peptica che, favorendo la proliferazione batterica del tratto prossimale dell’intestino e la deconiugazione dei sali biliari, ostacola la formazione delle micelle e favorisce il malassorbimento lipidico (4).

Anemia sideropenica
In letteratura, la prevalenza di anemia da carenza di ferro nei pazienti gastrectomizzati varia dal 15% al 54% ed è probabilmente causata dalla riduzione della solubilità del ferro inorganico, a sua volta dovuta alla diminuita/assente secrezione acida dello stomaco. Fattori concausali possono essere la riduzione dell’assorbimento a causa dell’esclusione del duodeno, l’esofagite alcalina secondaria da reflusso biliare o, ancora, la ridotta assunzione con la dieta (9).

Anemia megaloblastica
E’ una complicanza che si verifica in genere dopo 2-4 anni dalla chirurgia, una volta che sono esaurite le scorte corporee di vitamina B12 (10). Si stima che il 20% del totale dei pazienti gastroresecati sviluppino anemia megaloblastica, prevalenza più bassa di quella osservata per l’anemia sideropenica. Nei pazienti sottoposti a gastrectomia totale che sviluppano anemia megaloblastica, si verifica insufficiente produzione del fattore intrinseco, con conseguente riduzione di assorbimento della vitamina B12 nell’ileo ed eritropoiesi displastica (11).

Dieta nel paziente gastrectomizzato totale
Dopo l’intervento di gastrectomia totale vi è una fase di catabolismo accentuato, che interessa però la sola fase post-operatoria. Il grado di catabolismo (come la spesa energetica a riposo) è invece nella norma o ridotto nei pazienti gastrectomizzati non complicati ed in condizioni stabilizzate.
Il supporto nutrizionale nel paziente gastrectomizzato ha lo scopo di prevenire la malnutrizione e l’accelerato catabolismo, attraverso la redistribuzione dei macronutrienti ed un’adeguata supplementazione dei micronutrienti (Tabella 1). Una corretta impostazione della dieta favorisce la guarigione tessutale dopo la chirurgia, integra le carenze nutrizionali causate dall’asportazione dello stomaco, mette la porzione residua dell’apparato gastroenterico in condizioni di vicariare funzioni fisiologicamente non di sua pertinenza, rinforza il sistema immunitario ed elimina, od almeno riduce, la sintomatologia causata dalle diverse sindromi post-gastrectomia (4). Inoltre, pur in assenza di forti evidenze di efficacia è consigliata anche una supplementazione di enzimi pancreatici.

Tabella 1 Caratteristiche della dieta per il paziente gastrectomizzato (4)

 
Dumping syndrome
Se il sintomo è precoce, è necessaria un’attenta valutazione della dieta, che limiterà gli zuccheri semplici aumentando, invece, quelli complessi e separando i cibi solidi dai liquidi. Anche la presenza di piccoli pasti, che includono sia proteine sia grassi, può aiutare a ridurre l’incidenza di dumping syndrome precoce. Se il sintomo è tardivo, generalmente si risolve con l’ingestione di glucidi complessi o minime quantità di zuccheri semplici e carboidrati raffinati ad ogni pasto, consumando separatamente i cibi liquidi e quelli solidi (4).

Esofagite da reflusso
I pazienti con eccessivo reflusso di bile e gravi sintomi correlati dovrebbero essere sottoposti, nelle 24 ore, al monitoraggio dei succhi biliari in esofago per confermare l’origine dei loro sintomi. Una volta confermato il quadro clinico secondario a reflusso di bile, se questo è molto grave, può essere considerata l’opzione chirurgica di un allungamento dell’ansa anastomizzata all’esofago (12,13).

Perdita di peso - Malnutrizione
Il paziente dovrà essere incoraggiato a consumare pasti piccoli e frequenti, ricchi, in particolare, di proteine e carboidrati complessi. Potrebbe essere utile l’inserimento nella dieta di supplementi ipercalorico-proteici assunti in piccoli sorsi durante l’arco della giornata (4).

Malassorbimento di calcio
Ad oggi, solo pochi studi hanno esaminato la supplementazione di calcio e vitamina D dopo gastrectomia. In assenza di una misura di documentata efficacia per aumentare la densità minerale ossea in questa categoria di pazienti, la raccomandazione generale è di supplementare la dieta con calcio e vitamina D per prevenire la perdita ossea indotta dalla gastrectomia totale (7). Secondo Ichikawa et al. (6), è consigliata una somministrazione precoce sia di calcio sia di vitamina D, in forma di lattato di calcio (3 g/die) ed alfa-cocalciferolo (1 μg/die). Poiché i bifosfonati si sono dimostrati efficaci nell’aumentare la densità minerale ossea e nel ridurre il tasso di fratture vertebrali nelle donne con osteoporosi, il loro impiego è stato proposto anche nei pazienti gastrectomizzati totali con ridotta densità ossea (7). Oltre alla supplementazione farmacologica, gli stessi Autori raccomandano che i pazienti assumano pesce almeno 1 volta alla settimana e latte o derivati almeno 1 volta al giorno.

Diarrea - Steatorrea
Può essere utile una riduzione dei grassi nella dieta, raccomandando una rigida esecuzione della dieta frazionata in pasti piccoli e frequenti (6-7/die) (4).

Anemia sideropenia
Secondo Love et al. (14), è opportuno iniziare la supplementazione orale di ferro nei pazienti che abbiano livelli di emoglobina superiori a 10 g/dL (14). Il solfato ferroso (325 mg, idrato) o fumarato ferroso (200 mg) forniscono 65 mg di ferro per capsula. Si deve istruire il paziente ad assumere da 1 a 2 capsule al giorno per prevenire la carenza di ferro o da 3 a 4 capsule al giorno per il trattamento di pazienti con carenza documentata. Se i parametri non migliorano dopo alcune settimane di terapia, il dosaggio dovrebbe essere aumentato. Può essere assunto un preparato liquido quando le capsule non sono ben tollerate. Gli alimenti ricchi di calcio, come tè, cereali e crusca, riducono l’assorbimento del ferro e non dovrebbero essere consumati insieme o subito dopo la dose di ferro. Nei pazienti che rimangono refrattari alla supplementazione orale potrebbe essere necessario il trattamento con ferro parenterale, soprattutto se sintomatici e/o con livelli di emoglobina < 10 g/dl. La via di somministrazione endovenosa è meglio tollerata di quella intramuscolare e pertanto dovrebbe essere preferita. Le formulazioni come ferro destrano (50 mg di ferro elementare/ml), ferrico ossido saccarato (20 mg di ferro elementare/ml) o sodio ferrigluconato (12.5 mg/ml) possono essere utilizzate, calcolando la quota necessaria di ferro secondo la seguente formula:
Ferro (mg) = [0.3 x peso corporeo del paziente in kg x 2.2 x 100 (14.8 - emoglobina del paziente)] / 14.8.
La maggior parte dei pazienti adulti con deficit di ferro richiede da 1 a 2 g di ferro o da 20 a 40 ml di ferro destrano. I pazienti obesi possono avere necessità più elevate. La dose è in genere somministrata diluita in soluzione salina in un tempo di almeno 1 o 2 ore. Alcuni pazienti possono richiedere la somministrazione di ferro per via endovenosa più volte all’anno per mantenere le riserve (14). Dal punto di vista dietetico, i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad assumere alimenti ricchi in ferro facilmente assorbibile come la carne rossa ed il fegato. È meno assorbibile, invece, il ferro non-eme di cui sono ricchi alcuni alimenti come cereali, tuorlo d’uovo e vegetali a foglia verde. La vitamina C aumenta l’assorbimento di ferro, di conseguenza se ne suggerisce l’assunzione durante i pasti inserendo nella dieta agrumi come arancia, limone e pompelmo. Al contrario, il tè ne diminuisce l’assorbimento, quindi se ne sconsiglia l’uso oppure l’assunzione lontana dal pasto (1-2 ore di distanza) (15).

Anemia megaloblastica
Attualmente, non vi sono test gold standard per la diagnosi di carenza di vitamina B12. Quando i livelli plasmatici di vitamina B12 sono < 150 ng/L e/o si sospetta un’anemia megaloblastica da carenza di vitamina B12 è consigliata la ripetizione del dosaggio, insieme alla determinazione dei livelli di omocisteina e di acido metilmalonico nel sangue (11). Secondo Dali-Youcef et al. (16), i pazienti con carenza di vitamina B12 dovrebbero ricevere 1.000 μg/giorno di cianocobalamina per via parenterale (intramuscolare o sottocutanea) per una settimana, seguiti da 1.000 μg/settimana per un mese e poi 1.000 μg/mese per tutta la vita. In alternativa, è efficace la stessa dose di idrossicobalamina somministrata per via intramuscolare ogni 1-3 mesi per tutta la vita. Questa forma di cobalamina si deposita maggiormente e più a lungo nei tessuti rispetto alla cianocobalamina e, quindi, può essere somministrata con minore frequenza (11). Anche se disponibile, il trattamento con cobalamina orale non è ancora stato pienamente convalidato nella pratica clinica in termini di efficienza a lungo termine (10). Si consiglia di eseguire una determinazione dell’emocromo una volta all’anno nei pazienti in trattamento a lungo termine per carenza di vitamina B12 (11).

TBC
Infine, per quanto riguarda l’importante e dibattuta relazione tra gastrectomia ed insorgenza di TBC, almeno in Giappone tale associazione è stata accertata oltre ogni dubbio (17).