Auguro ai pazienti oncolologici di trovarsi nella parte destra della curva di sopravvivenza, come S. J. Gould

Stephen Jay Gould

Dopo un post pessimistico come il precedente, eccone uno più ottimistico. Nelle Basi Scientifiche per le Linee Guida del Carcinoma Gastrico, è scritto: Nonostante i progressi conseguiti negli ultimi anni nel trattamento delle neoplasie gastriche, la prognosi dei pazienti con malattia avanzata risulta ancora severa: la durata della sopravvivenza mediana, anche con gli schemi chemioterapici più recenti, si attesta intorno a 9-11 mesi. Stiamo parlando di uno stadio IV, come il mio. Ma cos'è la sopravvivenza mediana? Facendo una ricerca in internet, trovo nel sito Cancer Guide: Statistics, un articolo di Stephen Jay Gould dal titolo: The Median Isn't the Message (La mediana non è il messaggio). Fu pubblicato in inglese nel 1991, in italiano nel 1994 nel suo libro "Risplendi grande lucciola", Feltrinelli. L'ho acquistato, costa 8,50 €.

Gould  scrisse, 5 anni più tardi, nel 1996, un secondo articolo sullo stesso tema, ne parlerò in un prossimo post. E' contenuto nel libro pubblicato nel 1999 dal titolo "Full House" (Tradotto in italiano con "Gli alberi non crescono fino al cielo", Mondadori. Ecco una breve biografia di Gould, con riferimento al suo problema oncologico.
[Stephen Jay Gould (New York, 10 settembre 1941 – New York, 20 maggio 2002) è stato un biologo, zoologo, paleontologo e storico della scienza statunitense. Nel luglio 1982 a Gould fu diagnosticato un mesotelioma peritoneale, una forma particolarmente aggressiva di tumore all'addome. Dopo una difficoltosa convalescenza, durata due anni, Gould pubblicò un articolo per il Discover Magazine intitolato "The Median Isn't the Message" (la mediana non rappresenta il messaggio), in cui discuteva la sua reazione alla scoperta che i pazienti affetti da mesotelioma avevano una vita mediana di solo otto mesi dalla diagnosi.

fig. 1

L'articolo inizia descrivendo il reale significato nascosto dietro quel numero ed il suo sollievo nel rendersi conto che le statistiche sono solo delle utili astrazioni e non tengono conto dell'intera gamma di variazioni. La mediana è il punto di mezzo, il che significa che il 50% dei pazienti muore entro 8 mesi, ma l'altra metà vive più a lungo, potenzialmente molto più a lungo. Verificò, quindi, in quale punto di questa gamma di variazioni le sue caratteristiche personali lo ponevano. Considerando il fatto che la diagnosi fosse stata precoce e che egli fosse giovane, ottimista e con le migliori terapie a disposizione, Gould pronosticò di trovarsi nella metà favorita della statistica. Dopo un trattamento sperimentale di radioterapia, chemioterapia e chirurgia, Gould guarì completamente ed il suo articolo fu fonte di speranza per molti pazienti.

fig. 2

Gould fu un sostenitore dell'utilizzo terapeutico della cannabis. Durante la sua lotta contro il cancro era solito fumare la droga illegale per alleviare il senso di nausea associato alle sue terapie. Secondo Gould il suo uso della cannabis ebbe l'effetto "più importante" nella sua guarigione. Nel 1998 testimoniò in tribunale nel caso di Jim Wakeford, un canadese utilizzatore ed attivista dell'utilizzo della cannabis per scopi terapeutici.

Stephen Jay Gould morì il 20 maggio 2002, a causa di un adenocarcinoma metastatico del polmone, che raggiunse il cervello. Questo tumore era completamente indipendente da quello che lo aveva colpito venti anni prima e dal quale era completamente guarito. Morì nella sua casa "in un letto preparato nella biblioteca del suo loft in SoHo, circondato dalla moglie Rhonda, da sua madre Eleanor e dai molti libri che aveva amato." (Wikipedia)]

Faccio notare che l'articolo è stato scritto dieci anni dopo la scoperta del suo cancer. Per comprendere il testo, alquanto complicato ma interessante, premetto due figure: la prima assemblea i quattro grafici che ho tratto dal secondo articolo di Gould; la seconda spiega sinteticamente il significato di moda, mediana e media (sono chiamati indici di tendenza centrale). Ricordo, non essendo uno specialista, che la traduzione è sicuramente imperfetta. Mi sono aiutato con la traduzione dal testo americano di Libero Sosio.
Nota di prefazione all'articolo di Steve Dunn

Stephen Jay Gould è stato un influente biologo evoluzionista che ha insegnato alla Harvard University. Autore di almeno dieci libri divulgativi sull'evoluzione e la scienza, tra cui, tra gli altri,  The Flamingo's Smile (Il Sorriso del Fenicottero), The Mismeasure di Man (L'erronea misurazione dell'uomo),  Wonderful Life (La vita è meravigliosa), e Full House (Gli alberi non crescono fino in cielo).

Per quanto mi riguarda, l'articolo di Gould La mediana non è il messaggio è la più saggia e la più umana cosa mai scritta sul cancro e le statistiche. E' l'antidoto sia per quelli che dicono che "le statistiche non contano" e sia per chi ha la sfortunata abitudine di pronunciare sentenze di morte a pazienti che affrontano una prognosi difficile. Chi studia la letteratura medica si confronterà con le statistiche che riguardano la sua malattia. Chiunque legga questo articolo dovrà usare sia  la ragione che la speranza. La mediana non è il messaggio è riprodotto qui con il permesso dell'autore.

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"La mediana non è il messaggio"

La mia vita ha incrociato da poco, in un modo molto personale, due famosi aforismi di Mark Twain. Uno che citerò alla fine di questo saggio. L'altro (spesso attribuito a Disraeli), individua tre specie di menzogne, ognuna peggiore della precedente: bugie, dannate bugie e statistiche.

Vi spiego con un esempio standard come si può forzare la verità con i numeri - un caso che mi ha riguardato. La Statistica riconosce diverse misure della "media", o tendenza centrale. La media aritmetica rappresenta il nostro concetto usuale di media complessiva - ad esempio sommare degli oggetti e dividerli in parti eguali per il numero di persone  da distribuire (100 caramelle raccolte da cinque ragazzi ad Halloween assegnerà,  in un mondo equo, 20 caramelle per ciascuno). La mediana, una diversa misura della tendenza centrale, è il punto a metà strada. Se io metto in fila i cinque ragazzi in base all'altezza, il bambino in mezzo è più piccolo dei primi due e più alto degli altri due (i due più piccoli potrebbero avere difficoltà a prendere la loro quota di caramelle). Un uomo politico al potere potrebbe dire con orgoglio: "Il reddito medio dei nostri cittadini è di  15.000 $ all'anno." Il leader dell'opposizione potrebbe ribattere: "Ma la metà dei nostri cittadini vive con meno di  10.000 $ all'anno." Entrambi hanno ragione, ma non citano la statistica con chiarezza. Il primo parla della media, il secondo della mediana. (In questi casi le medie hanno un valore più alto delle mediane, perché quando si stabilisce una media, un miliardario può avere un reddito complessivo superiore a quello di centinaia di persone povere, mentre quando si calcola una mediana il miliardario può fare da contrappeso ad una sola persona povera.  (…)

Nel luglio 1982 ho scoperto che stavo soffrendo per un mesotelioma addominale, un raro e aggressivo cancro di solito associato all'esposizione all'amianto. Quando mi sono ripreso dopo l'intervento chirurgico, ho posto questa domanda all'oncologa: "Qual è la migliore letteratura tecnica da consultare sul mesotelioma?" Lei rispose, con un tocco di diplomazia (l'unica volta che non fu franca), che la letteratura medica non conteneva nulla che valesse davvero la pena di leggere.

Naturalmente, cercare di mantenere un intellettuale lontano dalla letteratura scientifica, funziona circa come raccomandare la castità all'Homo sapiens, il più sexy dei primati. Appena riuscii a camminare, sono andato nella biblioteca medica Countway di Harvard e digitai sul computer la parola  mesotelioma su un programma di ricerca bibliografica. Un'ora dopo, letta la più recente letteratura sul mesotelioma addominale, ho capito perché l'oncologa mi aveva dato quel consiglio umano. La letteratura non avrebbe potuto essere più brutalmente chiara: il mesotelioma è incurabile, con una sopravvivenza mediana di solo otto mesi dopo la diagnosi. Mi sono seduto stordito per circa quindici minuti, poi sorrisi e dissi a me stesso: è per questo che non mi hanno dato qualcosa da leggere su questo cancro. Poi la mia mente ha iniziato a lavorare di nuovo, grazie al cielo.
Avevo incontrato un classico esempio della pericolosità di una scarsa informazione. L'atteggiamento è importante nella lotta contro il cancro. Non sappiamo perché (dalla mia  prospettiva materialistica vecchio stile, ho il sospetto che gli stati mentali incidano per feedback sul sistema immunitario). Non si possono classificare le persone con lo stesso tumore in base: età, classe, salute, stato socio-economico e, in generale, quelle con atteggiamenti positivi, con una forte volontà e desiderio di vivere, una propensione alla lotta, con una risposta attiva nell'aiutare il proprio trattamento, e non solo una passiva accettazione di qualsiasi cosa dicano i medici; questi pazienti oncologici con queste caratteristiche tendono a vivere più a lungo. Pochi mesi dopo ho chiesto a Sir Peter Medawar, il mio  personale guru  scientifico, premio Nobel per l'immunologia, quale potrebbe essere  la migliore ricetta per il successo contro il cancro. "Una personalità ottimistica," rispose. Fortunatamente (poiché non si può modificare se stessi con breve preavviso e per uno scopo ben preciso), io ho, se non altro, proprio il carattere ottimistico e fiducioso che si richiede.
Di qui il dilemma per i medici dotati di umanità: se l'atteggiamento è così importante, una diagnosi nefasta deve essere comunicata o no, soprattutto quando le persone non hanno una  sufficiente comprensione delle statistiche per valutare ciò che le diagnosi significano veramente? Dopo anni di esperienza con l'evoluzione su piccola scala delle lumache di terra delle Bahamas, trattate quantitativamente, ho sviluppato questa conoscenza tecnica - e sono convinto che ciò ha svolto un ruolo fondamentale nel salvare la mia vita. La conoscenza è davvero potere, sosteneva Francis Bacon.
Ecco in breve il problema:  Che cosa significa nella nostra lingua "la sopravvivenza mediana è di otto mesi?" Ho il sospetto che la maggior parte delle persone, senza una competenza statistica, avrebbe letto tale dichiarazione come "Io probabilmente morirò entro otto mesi" – è la conclusione che deve essere evitata, poiché non è così e perché l’atteggiamento è molto importante per la riuscita della terapia
Non ero, ovviamente, felicissimo, ma non ho letto la dichiarazione in questo modo. La mia formazione scientifica mi ha ingiunto di interpretare "otto mesi di sopravvivenza mediana"  con una diversa prospettiva. Il punto può sembrare sottile, ma le conseguenze possono essere profonde - esso incarna un modo diverso di pensare nella biologia evolutiva e nella storia naturale, il mio campo.

Noi ci portiamo ancora dietro il bagaglio storico della filosofia Platonica che ricerca essenze nette e confini ben definiti. (Così speriamo di trovare un univoco "inizio della vita" o la "definizione della morte", anche se la natura  ci si presenta spesso sotto forma di continui irriducibili.) Questa eredità platonica, con la sua enfasi nelle distinzioni chiare e nelle  immutabili e separate entità, ci porta a vedere le misure statistiche di tendenza centrale a in modo errato, anzi opposto all'interpretazione appropriata nel nostro mondoreale della variazione, delle sfumature e del continuo. In breve, consideriamo medie e mediane come "realtà"concrete e la variazione che ne permette il calcolo come un insieme di misure transitorie e imperfette di questa essenza nascosta. Se la mediana è la realtà e la variazione intorno alla mediana è solo un espediente per il suo calcolo, "Io probabilmente entro otto mesi sarò morto", può essere considerata come una interpretazione ragionevole.

Ma tutti i biologi evoluzionisti sanno che proprio la variazione è l'unica essenza irriducibile della natura. La variazione è la realtà concreta, non un insieme di misure imperfette per indicare la tendenza centrale. Medie e mediane sono le astrazioni. Pertanto, ho guardato le statistiche sul mesotelioma in modo diverso - e non solo perché io sono un ottimista che tende a vedere la ciambella al posto del buco, ma soprattutto perché so che la variazione è la realtà. Io dovevo collocarmi nella variazione.
Quando appresi della mediana di otto mesi, la mia prima reazione intellettuale fu: bene, la metà delle persone vivranno più a lungo; ora quali sono le mie chance di essere in quella metà. Lessi per un'ora con furia e nervosismo e ho concluso, con sollievo: buonissimo. Io possedevo ognuna delle caratteristiche che conferiscono una probabilità di vita più lunga: ero giovane; la mia malattia era stata diagnosticata in una fase relativamente precoce; ricevevo le migliori cure mediche degli USA; avevo il mondo per cui vivere; sapevo leggere i dati correttamente e come non disperare. Un altro dato tecnico mi ha dato ancora più conforto. Ho subito riconosciuto che la distribuzione della variazione sulla mediana attorno agli otto mesi era quasi sicuramente quella che gli statistici chiamano "asimmetrica a destra." (In una distribuzione simmetrica, la variazione a sinistra della tendenza centrale è l'immagine speculare della variazione di destra.  Nelle distribuzioni asimmetriche, la variazione di un lato della tendenza centrale è più distesa . Distorta a sinistra se estesa a sinistra, distorta a destra se estesa a destra). La distribuzione della variazione doveva essere asimmetrica a destra, ragionavo. Dopo tutto, il lato di sinistra della distribuzione contiene come confine irrevocabile zero (poiché il mesotelioma può essere identificato solo al momento della morte o prima). Quindi, non c'è molto spazio nella metà di sinistra , perché deve essere compresa tra zero e otto mesi. Ma la metà di destra può estendersi per anni e anni, anche se nessuno sopravvive alla fine. La distribuzione deve essere asimmetrica a destra, e ho bisogno di sapere per quanto tempo è estesa la coda - poiché avevo già concluso che per il mio  favorevole  profilo faceva di me un buon candidato per quella parte della curva.
La distribuzione era davvero, fortemente deviata a destra, con una lunga coda (per quanto piccola) che si estendeva per diversi anni al di là della mediana di otto mesi. Non c'era alcun motivo per cui non dovessi essere in quella piccola coda e tirai un lungo sospiro di sollievo. La mia conoscenza statistica mi aveva aiutato. Avevo letto il grafico correttamente. Avevo posto la domanda giusta e trovato le risposte. Avevo ottenuto, con ogni probabilità, il più prezioso di tutti i doni possibili nella circostanza - un consistente lasso di tempo. Non dovevo fermarmi, e seguire l'ingiunzione del profeta Isaia al re Ezechia: "Da' i tuoi ordini alla tua casa, perché sei un uomo morto, e non vivrai più". Vorrei avere il tempo di pensare, progettare  e combattere.
Un'ultima osservazione sulle distribuzioni statistiche. Esse si applicano solo ad una serie prestabilita di circostanze - nel nostro caso per la sopravvivenza al mesotelioma con trattamenti convenzionali. Se le circostanze cambiano, la distribuzione si può modificare. Sono stato inserito in un protocollo  di trattamento sperimentale e, se la fortuna mi assiste, sarò nella prima coorte di una nuova distribuzione con una mediana più alta e una coda di destra che si estende fino alla morte per cause naturali in età avanzata.
È diventato un po’ troppo di moda, secondo me, considerare l’accettazione della morte come qualcosa di equivalente alla dignità intrinseca. Naturalmente sono d'accordo con il predicatore dell'Ecclesiaste che c'è un tempo per amare e un tempo per morire - e quando il mio gomitolo si sarà srotolato spero di affrontare la morte con calma e a modo mio. Per la maggior parte delle situazioni, però, preferisco la visione più marziale che la morte è il nemico finale - e non trovo nulla di riprovevole in coloro che si ribellano furiosamente allo spegnersi della luce.  
Le armi con cui combattere sono numerose, ma nessuna è più efficace del senso dell'umorismo. La mia morte è stata annunciata in una riunione dei miei colleghi in Scozia e ho quasi vissuto il delizioso piacere di leggere il mio necrologio scritto da uno dei miei migliori amici ( che però ebbe dei sospetti e controllò; anche lui è uno statistico, e non si aspettava di trovarmi così lontano sulla coda di destra). Eppure l'incidente ha fornito la mia prima risata dopo la diagnosi del cancro. Pensa un po', ho quasi avuto modo di ripetere la più famosa battuta di Mark Twain: Le voci sulla mia morte sono veramente esagerate.

Poscritto di  Steve Dunn

Molte persone mi hanno scritto per chiedere cosa ne è stato di Stephen Jay Gould. Purtroppo, il dottor Gould morì nel maggio del 2002 all'età di 60 anni. Il Dr. Gould è vissuto per altri 20 anni, molto fecondi, dopo quella diagnosi, superando così la sua sopravvivenza mediana di otto mesi per un fattore di trenta! Anche se è morto per un cancro, ma a quanto pare non era il mesotelioma, ma un secondo e non correlato cancro. Nel marzo 2002, il Dr. Gould ha pubblicato la sua "Magnum Opus" di 1342 pagine dal titolo The Structure of Evolutionary Theory  (La struttura della teoria dell'evoluzione). E' stato giusto che Gould, uno degli scienziati  e scrittori più prolifici del mondo, sia stato in grado di completare il suo lavoro scientifico e filosofico, appena in tempo. Quel testo è troppo lungo e denso per quasi qualsiasi inesperto - ma le opere di Stephen Jay Gould continueranno a vivere. Soprattutto mi auguro, La mediana non è il messaggio.