Follow-up del carcinoma gastrico

Tab. 1 follow-up cancro gastrico

Pensando di fare cosa gradita, soprattutto agli amici del Forum "Vivere dopo il cancro allo stomaco (si può!)", coordinato da Rosie (ma ho dei dubbi che simili argomenti siano sempre graditi), riporto il paragrafo 14 delle "Basi scientifiche per la definizione di linee-guida in ambito clinico per il Carcinoma Gastrico" (febbraio 2011) che ho trovato nel sito dell'Istituto Superiore di Sanità (ISS).
Sono convinto che i pazienti oncologici o i loro familiari desiderano essere informati sulle loro malattie e che ciò non crei problemi ai medici specialisti, ma li spronino a seguire la patologia con maggior attenzione e soprattutto a curarli con molta umanità. Dice una compagna di avventura: "Ogni volta si ricade nel buio e si tocca con mano la sofferenza delle persone che ti circondano in questi reparti... Storie al loro inizio e storie mezzane, ai controlli di follow up... Se si potessero alleviare le sofferenze di tutti!!!!"

Mi chiedo spesso, e come me anche molti pazienti che impattano con il cancer: Sono un paziente gastrectomizzato con prospettive di guarigione o di sopravvivenza per alcuni anni o un paziente operato in modo palliativo e quindi con un follow-up con finalità principalmente di assistenza sintomatica e di supporto?

Mi rendo conto che questa domanda assillante è come un tarlo che ti corrode, ma non scordo mai che un conto è avere un cancro quando hai figli giovani e altro è averlo quando sei anziano e i figli sono autonomi. Questo post lo dedico al follow-up del paziente con carcinoma gastrico, perchè molto spesso ci chiediamo se il nostro follow-up è utile per individuare l'eventuale recidiva e per garantirti qualche...di vita in più. Quando ti rechi nei reparti dove ci sono persone che effettuano accertamenti di follow-up per cancer, non chiedere come stanno, lascia che siano loro a dirtelo, ma sorridi.

14 FOLLOW-UP DOPO CHIRURGIA RADICALE

Il follow-up del paziente con carcinoma gastrico risponde a due esigenze fondamentali: la prima si riferisce alla cura del paziente ed ha come scopo:

• individuazione precoce di un’eventuale ripresa di malattia per aumentare le probabilità di guarigione con un nuovo trattamento;
• assistenza in senso lato al paziente per migliorare la qualità di vita.

Tutte queste esigenze possono essere realizzate in pazienti operati radicalmente, mentre è evidente che in pazienti operati in modo palliativo, il follow-up debba avere principalmente il fine di assistenza sintomatica e di supporto. In assenza di studi clinici controllati, non vi è l’evidenza che follow-up intensivi possano migliorare l’outcome dei pazienti. In generale, nella pianificazione dei programmi di controllo dei pazienti operati radicalmente si deve tener conto di alcuni elementi della storia naturale:

• la probabilità di ripresa di malattia, che risulta molto elevata anche dopo intervento radicale ed in rapporto allo stadio: è tanto maggiore quanto più avanzato è lo stadio;  
• nella maggior parte dei casi, quando una recidiva si rende manifesta, la malattia ha già superato i limiti di curabilità del paziente: fanno eccezione, in linea di massima, le rare recidive localizzate unicamente al moncone gastrico; più del 50% delle recidive si manifesta nei primi 2 anni, mentre le recidive tardive dopo 5 anni dall’intervento chirurgico superano il 10%. Il tempo di ripresa di malattia dipende dal rapporto ospite/tumore. Alcuni parametri biologici e clinici, quali indice mitotico della neoplasia e durata dei sintomi, possono orientare verso una maggiore probabilità di ripresa precoce e tardiva; 
• la probabilità di guarigione della recidiva è inversamente proporzionale all’intervallo tra intervento e ripresa di malattia: la ripresa precoce è, infatti, in genere tipica di tumori avanzati a rapida crescita. Papachristou et al. (1) hanno riportato percentuali di resecabilità del 10%, se la recidiva si manifesta al primo anno, del 22% al secondo, del 25% al terzo e del 40% negli anni successivi.

Rispetto alle sedi di ripresa, la recidiva localizzata unicamente al moncone è con una certa frequenza curabile. Assai raramente, però, la recidiva sul moncone è isolata. La ripresa loco-regionale, le metastasi peritoneali ed a distanza per via ematogena, queste ultime localizzate principalmente al fegato, sono eccezionalmente curabili, anche perché la ripresa è il più delle volte multicentrica.
In base a queste considerazioni, appare indicato un controllo del paziente ogni 4-6 mesi durante almeno i primi 2 anni, associando gli esami di funzionalità epatica ed i marcatori tumorali, soprattutto se elevati pre-operatoriamente (Tabella 1). Ad ogni controllo va indagata la sede dell’intervento con esame endoscopico, eventualmente alternato ad esame radiologico (2). L’accertamento endoscopico è particolarmente indicato nei pazienti sottoposti a resezione gastrica sul moncone. Due volte all’anno andrebbe eseguita un’ecografia addominale ed una volta all’anno una TC addominale e radiografia del torace (3). Dal terzo anno, i controlli clinici e strumentali possono essere effettuati semestralmente fino al quinto anno e successivamente, annualmente. E’ importante tenere presente che i pazienti operati per carcinoma gastrico, soprattutto se early, risultano più predisposti a sviluppare un secondo tumore nel corso degli anni, in particolare al polmone ed alla vescica (4).