Carcinoma dello stomaco

Nel precedente post ho trattato il tema del grado e dello stadio di un cancer (uso il termine inglese nel tentativo di addolcirlo). Ho riportato dal sito le Basi Scientifiche per Linee Guida in ambito clinico per le diverse patologie oncologiche, dei documenti interessanti relativi a 19 tipologie di tumori. In questo post ricavo dal  volume "I numeri del cancro in Italia 2012", frutto della collaborazione tra Associazione Italiana Oncologia Medica (AIOM) e Associazione italiana dei registri tumori (AIRTUM),  la parte riguardante il carcinoma dello stomaco che si può leggere a pag. 67. Il post è solo informativo, quindi è sempre necessario ricorrere all'oncologo per prendere delle decisioni, anzi direi di sentirne almeno due. 
Questo post è dedicato, in particolare, alle amiche e agli amici di "No stomach for cancer", perchè ho trovato che nel forum molti, spesso, dichiarano di brancolare nel buio e sono desiderosi di informazioni. Mi sono permesso di porre un asterisco vicino ad alcuni lemmi del lessico medico, non comprensibili ad un pubblico di non specialisti, come me, con l'intento di chiarirli con rimandi ad altri siti per la loro comprensione.

Attenzione!! Non sono un oncologo ma un paziente oncologico che si informa, perchè crede nell'informazione come cura, motto dell'Associazione (CHIAMA)!! Mi auguro che Aiom e Airtum non siano dispiaciuti del lavoro che ho fatto!!

Ricordo che esiste una classificazione internazionale delle malattie e dei problemi correlati. ICD-10 è la decima revisione della classificazione ICD (in inglese International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), proposta dall'Organizzazione mondiale della Sanità (OMS) (in inglese World Health Organization - WHO). Sono classificate oltre 2000 malattie. La traduzione ufficiale in lingua italiana, è stata effettuata a cura dell'ISTAT e dell'Ufficio di Statistica del Ministero della Salute.

Carcinoma* dello stomaco

Fattori di rischio

L’infezione da Helicobacter pylori (HP)* rappresenta il principale fattore di rischio, soprattutto per i carcinomi di tipo intestinale dell'antro gastrico. Concorrono, spesso con effetti interattivi, l’abitudine al fumo, la storia familiare e le abitudini alimentari: il basso consumo di verdura e frutta e l’alto consumo carni8rosse, di cibi conservati con sale, nitrati e affumicatura sono associati ad aumento del rischio (2). La gastrite cronica indotta da HP o da altre cause (compreso il reflusso biliare) induce condizioni di “stress ossidativo” con produzione di ossidi di azoto e calo della concentrazione dei fattori antiossidanti. In presenza di gastrite e inoltre innalzata l'attività proliferativa ghiandolare, che costituisce una condizione di rischio per lo sviluppo di displasia, fortemente stimolata anche dal rilascio di ioni ammonio attraverso la potente azione ureasica* di HP.

La netta maggioranza dei carcinomi gastrici e costituita da forme sporadiche: solo l’1-3% dei casi e ascrivibile a forme di predisposizione ereditaria (3). Queste includono la poliposi adenomatosa familiare (FAP)*, la sindrome di Lynch*, la sindrome di Li-Fraumeni* ed alcune forme della sindrome di Peutz Jeghers*. Più recentemente e stata definita una forma di cancro gastrico ereditario diffuso (HDGC)* caratterizzata dalla presenza di carcinoma di tipo istologico “diffuso” in consanguinei di I e II grado e dall’associazione, nelle donne, con il carcinoma mammario di tipo lobulare* (4).

Incidenza

Quasi 13.700 nuovi casi di carcinoma gastrico sono attesi nel 2011, attualmente al quinto posto in ordine di incidenza in entrambi i sessi (10% di tutti i tumori nei maschi, 4% nelle femmine) (Tabella 2). Questo ordine di frequenza e per la quasi totalità da attribuire all'incidenza in età avanzata (oltre i 75 anni) (Tabella 7). Si tratta di una forma tumorale la cui frequenza e in calo da tempo in entrambi i sessi (Tabella 11): –3,4% all’anno nell’ultimo ventennio esaminato (Figure 7a-b). La presenza in Italia di un’area geografica tradizionalmente ad alto rischio (Appennino tosco-romagnolo e marchigiano) e di abitudini dietetiche protettive al Sud condiziona le differenze territoriali osservate. Rispetto ad un’incidenza annuale al Nord di 22,8 casi/100.000 abitanti nei maschi e di 11,8 nelle femmine, il Centro presenta un aumento del 16% negli uomini e dell'11% nelle donne, mentre il Sud fa registrare riduzioni rispettivamente del 27% e del 35% Tabelle 12-13. Considerando pero la tendenza all'invecchiamento della popolazione italiana le attese sono di un complessivo aumento dei casi nel prossimo futuro, rispetto alle stime 2011 (+36% nel 2020 e +56% nel 2030) Tabella 6.

Mortalità

Nel 2011, sulla base dei dati attuali, sono attese oltre 12.000 morti per questa neoplasia (56% nei maschi). Con il 7% tra i decessi per tumore il carcinoma gastrico occupa il quarto posto nei maschi e il quinto nelle femmine Tabella 3, con una presenza più incisiva nell'età medio-avanzata Tabella 4. Negli ultimi 20 anni la tendenza del fenomeno appare in netta diminuzione (–4,4%/anno nei maschi, –4,3% nelle femmine) analogamente e in misura maggiore di quanto avviene per l’incidenza Tabella 11, Figure 7a-b. A livello nazionale i tassi più alti si osservano, coerentemente con i dati di incidenza, al Centro-Nord (Tabella 14), mentre le Regioni meridionali appaiono nettamente più protette (–34% nei maschi, –26% nelle femmine) Tabella 15.

Sopravvivenza

Per la coorte di casi insorti nel 2000-2004 la sopravvivenza per carcinoma9gastrico si conferma bassa (28% a 5 anni nei maschi, 31% nelle femmine) e in modesto aumento rispetto ai periodi precedenti (Tabella 8). Analogamente a quanto accade anche in altre neoplasie aggressive, il rischio di esito infausto si concentra nel breve termine rispetto alla diagnosi. Per i pazienti vivi a 1, 3 e 5 anni, infatti, la probabilità di sopravvivere ulteriori 5 anni presenta infatti una crescita sensibile e progressiva (55%, 79%, 88% rispettivamente) Tabella 9. Tra le diverse aree geografiche italiane non si osservano sostanziali differenze di sopravvivenza, pur con livelli leggermente maggiori al Nord per i maschi e al Centro per le femmine (Tabella 16).

Prevalenza

Poco più di 69.000 persone, equamente distribuite tra maschi e femmine (55 vs 45%) vivono in Italia con una diagnosi di carcinoma gastrico (Figura 5), il 3,1% di tutti i soggetti con tumore. Il 20% di questa coorte si trova a meno di due anni dalla diagnosi, il 39% entro i 5 e il 40% oltre i 10 anni. Si tratta per lo più anche per questo tumore di pazienti oltre i 75 anni di età, in cui si osservano 680 persone ogni 100.000 residenti (il doppio rispetto ai 60-74enni, quasi 9 volte rispetto ai 45-59enni). Le differenze tra aree geografiche sono anche in questo caso sensibili e determinate in primis dalle differenze di incidenza tra il Centro-Nord (123 persone ogni 100.000 nel NO, 155 al Nord-Est, 189 al Centro) ed il Sud, con una proporzione di “sole” 63 persone/100.000, conseguenza principalmente di una minore incidenza della malattia. A livello nazionale tra i primi anni ’90 e il 2006 si e osservata una modesta diminuzione della prevalenza (4% vs 3%) (Tabella 10).

Diagnosi precoce

Nei paesi occidentali, differentemente da quanto avviene in Giappone, lo screening del carcinoma gastrico non e proponibile sia per la relativa bassa incidenza della neoplasia, sia perche non esistono studi randomizzati in questi paesi finalizzati a valutarne l’efficacia. I sintomi vaghi e aspecifici degli stadi iniziali rendono difficile una diagnosi precoce. Il controllo dell’infezione da HP e più corrette abitudini alimentari potrebbero contribuire a ridurre ulteriormente l’incidenza di questa neoplasia.

Terapia

Il carcinoma dello stomaco e ancora oggi più frequentemente diagnosticato in stadio localmente avanzato/metastatico. Un’adeguata chirurgia e soprattutto un’adeguata linfoadenectomia impatta fortemente sull'OS* (5). La chirurgia con linfoadenectomia D2* determina una riduzione delle recidive loco-regionali e della mortalità tumore-correlata rispetto alla D1 anche nei risultati a lungo termine del Dutch trial condotto su popolazione occidentale, e rappresenta oggi lo standard chirurgico (6). La chemioterapia adiuvante dopo chirurgia “curativa” rispetto alla sola chirurgia non ha dimostrato un vantaggio significativo nel migliorare

Quale chemioterapia? A cura della dott.ssa Palma Fedele (Brindisi 14.3.2005)

l’OS negli studi clinici di fase III*; un miglioramento assoluto del 4-6% e stato valutato nelle meta-analisi degli studi disponibili (7). Nella pratica clinica la chemioterapia adiuvante a base di composti del platino e fluoropirimidina è riservata alle neoplasie con linfonodi positivi dopo chirurgia. Discusso e il ruolo della chemio-radioterapia post-chirurgica. Nello studio INT-116 la chemioterapia con 5-fluorouracile in combinazione con la radioterapia dopo chirurgia migliora l’OS rispetto alla sola chirurgia in pazienti pero sottoposti ad una chirurgia non ottimale (in prevalenza D0 e D1) (8). In considerazione dell’elevata percentuale di ricadute dopo chirurgia “curativa” e della bassa compliance ad un’adeguata chemioterapia adiuvante, e stata valutata nel carcinoma gastrico operabile l’efficacia della chemioterapia peri-operatoria (pre e post-chirurgica) rispetto alla sola chirurgia. I due studi conclusi di fase III, il MAGIC9 che utilizzava come chemioterapia il regime ECF* e lo studio dell'FFCD10 con il regime CDDP/5FU*, hanno evidenziato entrambi un vantaggio statisticamente significativo in OS per il trattamento peri-operatorio. Nella malattia avanzata una metanalisi (11) ha evidenziato un vantaggio in OS della chemioterapia rispetto alla migliore terapia di supporto (BSC=Best Supportive Care) e della chemioterapia di combinazione rispetto alla monoterapia.  Regimi di chemioterapia a due farmaci comprendenti composti del platino (cisplatino/oxaliplatino) e fluoropirimidine  (5-fluorouracile/capecitabina) determinano una sopravvivenza mediana di 10-12 mesi. L’aggiunta a queste combinazioni di un terzo farmaco l’epirubicina nel regime ECF e il docetaxel nel regime DCF hanno presentato maggiore efficacia in studi randomizzati ma con un significativo aumento di tossicità. Migliore tollerabilità vene riscontrato per il regime a tre farmaci oxaliplatino/capecitabina/ epirubicina (EOX) (12). L'iperespressione di HER-2* (presente in circa il 20% dei carcinomi dello stomaco) identifica un gruppo di pazienti sensibili al trattamento con il trastuzumab. Nello Studio ToGa il trastuzumab in combinazione cisplatino e capecitabina/5-fluorouracile produce un aumento di circa 2,7 mesi in OS rispetto al solo cisplatino e fluoropirimidina (13). Altri farmaci biologici sono stati valutati in combinazione con la chemioterapia a base di cisplatino e fluoroprimidine in studi di fase III. Il bevacizumab in combinazione con la chemioterapia non determina un aumento dell'OS rispetto alla sola chemioterapia nello studio AVAGAST. Lo studio EXPAND che valuta regime di cetuximab più cisplatino/capecitabina rispetto alla sola chemioterapia ha concluso il reclutamento ed i risultati sono attesi per il 2012.

Bibliografia

1. Correa P, Piazuelo MB , Camargo MC. Etiopathogenesis of gastric cancer. Scand J Surg 2006; 95: 218-24.

2. World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Food nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. American Institute for Cancer Research, Washington D.C. 2007, pp. 65-70.

3. F itzgerald RC, Caldas C. Familial gastric cancer–clinical management. Best Pract Res Gastroenterol 2006;20:735-43.

4. Caldas C, Carneiro F, Lynch HT, et al. Familial gastric cancer: overview and guidelines for management. J Med Genet 1999; 36: 873-80.

5. AIOM , Linea Guida, Carcinoma dello stomaco, 2010, www.aiom.it.

6. Songun I, Putter H, Meershoek-Klein Kranenbarg E, et al, Surgical treatment of gastric cancer: 15-year followupresults of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncol 2010; 11: 439-49.

7. The GASTRIC (Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research International Collaboration) Group, Benefit of Adjuvant Chemotherapy for Resectable Gastric Cancer. A Meta-analysis. JAMA 2010; 303:1729-37.

8. M acdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al, Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med. 2001; 345:725-30.

9. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006; 355:11-20.

10. Ychou M, Boige V, Pignon JP, et al. Perioperative che- femmimotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: a FNCLCC and FF CD multicenter phase III trial. J Clin Oncol. 2011; 29:1715–21.

11. Wagner AD , Grothe W, Haerting J, et al, Chemotherapy in advanced gastric cancer: a systematic review and metaanalysis based on aggregate data. J Clin Oncol. 2006; 24:2903-9.

12. Cunningham D, Starling N, Rao S, et al. Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med. 2008; 358:36-46.

13. B ang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase3, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2010;376:687-97.

*  Ureasi

*  Carcinoma

*  Helicobacter pylori

*  Familial adenomatous polyposis (FAP) (ICD-10: C18, D12)

*  Sindrome di Lynch (ICD-10: C18-C20)

*  La Sindrome Li–Fraumeni

*  La sindrome di Peutz-Jeghers

*  Carcinoma Gastrico Diffuso Ereditario (HDGC)

*  Carcinoma mammario di tipo lobulare

* La chirurgia con linfoadenectomia D2 si veda anche il Trattamento dell'AGC (Advaced Gastric Cancer) nel sito del Gruppo Italiano di Ricerca del Cancro Gastrico (GIRCG)

  http://www.gircg.it/page.aspx?idS=4&idP=35  e il ruolo  della linfoadenectomia nel trattamento del carcinoma gastrico http://www.discat.unige.it/chirurg/lin_kga.html

* Si veda la rivista Annals of Oncology dedicata alla rapida pubblicazione di editoriali, recensioni, articoli originali e lettere relative alla oncologia, in particolare all'oncologia medica. La sua caratteristica, tuttavia, è la multidisciplinarietà, e contributi sui laboratori di ricerca clinically-oriented, la chirurgia e la radioterapia sono assicurate dalla presenza di rappresentanti di queste discipline tra gli editori associati e la società editoriale. Annals of Oncology è la rivista ufficiale della European Society for Medical Oncology (ESMO). Dal 2008 la rivista è anche affiliata con la Japanese Society of Medical Oncology. Per ulteriori informazioni su questa collaborazione si prega di fare click here per l'annuncio originale.   http://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v50.full

* Studi clinici di fase III

* Chemioterapia adiuvante: Si parla di chemioterapia adiuvante quando essa viene utilizzata dopo che il cancro è stato prima trattato chirurgicamente o con radioterapia. Viene impiegata in quei soggetti che, pur non mostrando evidenze cliniche di patologia tumorale, sono sottoposti, in base a determinati parametri prognostici, a un notevole rischio di ricadute. La scelta di effettuare cicli chemioterapici adiuvanti su un determinato tumore viene fatta qualora si siano osservate significative percentuali di risposte terapeutiche positive in pazienti che presentano lo stesso tipo di patologia in fase avanzata; il motivo di tale scelta dipende dal fatto che sono poche le probabilità che la chemioterapia adiuvante abbia efficacia se essa non ha dato esito a risposte positive negli stadi più avanzati della malattia.

* ECF, deriva dalle iniziali dei tre chemioterapici di cui esso si compone, vale a dire epirubicina, cisplatino e 5-fluorouracile (5FU)

* CDDP/5-FU Cisplatino/5-fluorouracile

* Tasso di sopravvivenza (Overall Survival-OS) La percentuale di persone in un gruppo di studio o di trattamento che sono ancora vivi per un certo periodo di tempo dopo una diagnosi o  inizio di una terapia per una malattia, come il cancro. Il tasso di sopravvivenza globale è spesso indicato come un periodo di cinque anni, percentuale di persone in un gruppo di studio o cura che sono vivi dopo cinque anni dalla diagnosi e dall'inizio del trattamento. Chiamato anche il tasso di sopravvivenza.