Capire lo staging e il grading di un carcinoma gastrico

Anche questo post lo dedico alle amiche e agli amici di "No stomach for cancer" perchè, chi lo desidera, possa capire il lessico che gli oncologi usano. Che bel titolo!! Che bella foto, la natura ci sorprende spesso!! Che bella stadiazione, anche qui la natura ci riserva sorprese!! Lo stadio IV è quasi una sentenza di morte?

Tutta la vita sono stato e siamo valutati; dal punto di vista scolastico, medico e, qualche volta, anche religioso. Non dimentichiamo anche i giudizi dei tribunali, per alcuni un'esperienza traumatica. Scolasticamente sono sempre stato valutato: alle elementari con l'esame di terza e di quinta; per frequentare la scuola media, ho dovuto sostenere l'esame di ammissione (ricordo ancora il problema di matematica, il lavandino che si riempie e si scarica); siccome venivo rimandato a settembre, spesso dovevo sottopormi ad un altro supplizio, gli esami di riparazione. Avendo frequentato l'istituto tecnico industriale, per accedere al corso di laurea in fisica, ho dovuto fare un concorso, eravamo dei "paria" rispetto ai liceali. All'Università ogni esame universitario era una valutazione di quelle toste, e avendo frequentato, in parte,  anche in 'anni terribilis', pre 68, alcuni esami li ho fatti più volte. Il sadismo dei professori, a volte, non aveva limiti! Alcuni di loro, in particolare i matematici, per passare alla storia quando ti bocciavano, mettevano nel libretto dei voti strani invece del classico 12/30 (corrispondeva a 4/10): 'e' (2,71), 'π' (3,14) ed 'i' (unità immaginaria).

prof. Alessandro Puzziello

Cancro dello stomaco ereditario

Per laurearmi, esame di laurea; per insegnare, esame di abilitazione; per entrare in ruolo per fortuna ho approfittato dell'ope legis. Per fare il preside, altro concorso; per diventare dirigente, corso di formazione (oves et boves);  negli ultimi anni della mia carriera in Provveditorato, distaccato per l'autonomia, nuovi concorsi ogni due anni. Se ci penso, sudo freddo! E' per questo che ricorre frequentemente nei miei sogni, in sintonia con quanto afferma Freud,  l'ansia di non riuscire a superare un esame. Anche per fare il volontario ti valutano, colloquio con la psicologa prima di entrare e continua valutazione del tuo operato da parte di chi usufruisce del servizio. Ma che razza di volontari siete?

Dal punto di vista medico le cose sono andate così e così! Finora non avevo avuto grossi problemi. Ora, però, è arrivato un bel tumore maligno! Mi tocca essere valutato ogni sei mesi per probabili recidive di un adenocarcinoma allo stomaco: visita oncologo, esami del sangue, tac, risonanze, colonscopie e gastroscopie, chi più ne ha più ne metta. Chissà il futuro cosa mi riserverà? In conclusione anch'io, come tanti,  ho il mio calvario e la mia via crucis. Dal punto di vista religioso sono stato valutato per la prima comunione, per la cresima e per il matrimonio. E l'esame di coscienza che si deve fare tutte le sere? E dopo la morte dovrò ancora sottopormi ad esami? Qualcuno, dovrà pur decidere se mandarmi all'Inferno, Purgatorio o Paradiso! Per fortuna  hanno eliminato il Limbo! Si addice alla terra la locuzione latina che si trova su alcune porte delle chiese: 'Terribilis est locus iste'!! Terribile è questo luogo, anche se terribilis  può essere tradotto con rispettabile. Lascio al lettore decidere quale interpretazione dare della sua esistenza in questa vita!!

Ma veniamo al titolo del post: Come stadiare e graduare un carcinoma gastrico.

fig. 2 - Esame istologico post-operatorio

Prendiamo un esame istologico post operatorio  a caso, come quello riportato a fianco. Difficile la lettura per il paziente e i familiari. Si legge: adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale (secondo Lauren), di tipo infiltrativo (secondo Ming), ad istotipo tabulare (secondo WHO). Grado tumorale II (50-95% neoplasia composta da ghiandole) (secondo CCCAP), con evidente invasione vascolare linfatica, ematica e perineurale. Per capire il significato del lessico usato, clicca qui.

Esaminando l'istologico, l'oncologo sentenzia (vedi fig. 3):

Adeno carcinoma allo stomaco (151 Tumori maligni dello stomaco) C 16.5 piccola curva; pT3 pN3 pM0 G2; margini di resezione chirurgica negativi; stadio IV.

Che cosa significano i nomi e le sigle riportate dall'oncologo? Si chiedono molti familiari di pazienti.

Non  capisco nulla di quella sigla - dicono nelle mail i familiari!! E i pazienti? I pazienti non hanno il coraggio di chiedere e l'oncologo non dice nulla; il più delle volte, quando la situazione è grave, come nel caso su riportato, borbotta qualcosa, senza guardarti in faccia.

Provo a decifrarlo, da incompetente, da volontario di Chiama e di IASI che vuole essere informato!!

fig. 3 - Sentenza dell'oncologo

Il sistema di stadiazione clinica attualmente più utilizzato è il TNM, creato dalla collaborazione dell'American Joint Committee on Cancer (AJCC) e dalla Union for International Cancer Control (UICC). AJCC e UICC periodicamente modificano il TNM in base a nuove acquisizioni in campo clinico o biologico ed in base alla conoscenza di nuovi fattori prognostici. L’aggiornamento e la revisione continua rendono questo strumento il più utilizzato sistema di stadiazione.
L’ultima revisione del TNM è la VII, pubblicata a Gennaio 2010; nasce dall’evidenza che le conoscenze della biologia del tumore permettono di individuare fattori prognostici che sono complementari all’estensione anatomica del tumore ed integra l’uso di fattori non anatomici nella stadiazione del tumore, laddove ci sia una chiara evidenza scientifica. 

• 151 = è il codice della classificazione internazionale  del tumore maligno 2009-ICD-9;
• C 16.5 = è il codice della classificazione internazionale  del tumore maligno 2012-ICD-10; neoplasia maligna della piccola curva dello stomaco;
• G2 = Indica il grado di aggressività del tumore o grado di differenziazione cellulare della neoplasia (grading), che va da 1 a 4; gli adenocarcinomi sono graduati in ben differenziati, moderatamente differenziati e scarsamente differenziati, sulla base dell'entità della differenziazione ghiandolare (Broder 1925).
  Grado X Non può essere definito
  Grado 1 Ben differenziato (più del 95% del tumore e composto da ghiandole)
  Grado 2 Moderatamente differenziato (tumore composto di ghiandole dal 50 al 95%)
  Grado 3 Scarsamente differenziato (tumore composto dal 49% o meno di ghiandole)
  Gli adenocarcinomi tubulari non sono tipicamente graduati e vengono definiti come basso grado (grado 1). I carcinomi ad anello con castone non sono anch'essi graduati e corrispondono al grado 3. I carcinomi a piccole cellule ed i carcinomi indifferenziati vengono definiti come tumori ad alto grado e corrispondono al grado 4. 
• Differenze prognostiche di grande importanza derivano  dal parametro R (non indicato nel caso preso in considerazione).
  R0 equivale ad assenza di tumore residuo; R1 residuo tumorale microscopico; R2 residuo tumorale macroscopico. Di conseguenza soltanto R0 corrisponde ad una resezione potenzialmente curativa, mentre la prognosi è da considerarsi sfavorevole per le altre due categorie.   

Attraverso le vie linfatiche le cellule cancerose possono migrare nei linfonodi prossimali e attraverso il circolo sanguigno in altri organi dove formeranno delle metastasi. Gli organi più colpiti sono il peritoneo, il fegato, i polmoni, le ossa e nelle donne le ovaie.Frequente nel carcinoma gastrico avanzato è il coinvolgimento linfoghiandolare. Le prime stazioni linfonodali ad essere interessate sono quelle situate lungo la piccola e la grande curvatura gastrica in quanto il drenaggio linfatico è satellite delle arterie. Successivamente vengono coinvolti i linfonodi situati più a distanza. Quando un tumore ha invaso la parete gastrica, è inoltre possibile che singole cellule cancerose «cadano a goccie» e si formino metastasi sul peritoneo (carcinosi peritoneale).

Settima edizione UICC, con modifiche nei parametri T, N e quindi negli stadi