La mia metastasi epatica migliora

La mia recidiva epatica prima e dopo la chemio

Sono un pensionato 72enne, paziente oncologico, che si dedica a tempo pieno al volontariato e in particolare all'informazione medica non esperta e ai servizi per gli anziani e i pazienti oncologici. Sono convinto, come sostiene l'articolo pubblicato  nel prestigioso BMJ del mese di maggio 2013, "Che la rivoluzione dei pazienti abbia inizio" ("Let the patient revolution begin") auspicando un forte partenariato tra medici e pazienti per migliorare il Sistema Sanitario Nazionale. Nel disegno i segmenti del fegato con le mie metastasi prima e dopo i quattro cicli di chemio standard (cisplatino+xeloda). Ho segnato con una x le metastasi scomparse. E' rimasta la metastasi da 10 mm che prima era di 27 mm.
Il 1° segmento corrisponde al lobo caudato situato posteriormente alla vena. Il 2° segmento corrisponde alla parte posteriore del lobo di sinistra. I successivi segmenti si dispongono in senso orario rispetto ai primi (il 3° al davanti al 2°, il 4° a sinistra del 3°, il 5° a sinistra del 4°, il 6° a sinistra del 5°, il 7° posteriormente al 6° ed infine l'8° a destra del 7° e posteriormente al 5°). Il 2° ed il 3° sono i segmenti mediali mentre il 6° ed il 7° sono i laterali. Non voglio fare pubblicità all'Istituto Europeo di Oncologia di Milano (IEO), ma ho trovato nel suo sito una pagina web chiara dedicata al: Il Trattamento delle Metastasi Epatiche.

Le metastasi epatiche interessano molti compagni di avventura, si dice che il 30-50% dei pazienti affetti da tumore maligno sviluppa metastasi al fegato nel corso della malattia.

L' Istituto Europeo di Oncologia (IEO) nasce e opera nella convinzione che si curi meglio dove si fa ricerca. Rappresenta dal 1994 un modello innovativo di sanità e ricerca avanzata nel campo dell'oncologia internazionale. L'abbattimento di confini geografici è il cuore della ricerca e della cura: il Personale proviene da tanti diversi Paesi del Mondo, all'insegna dell'integrazione e dell'eccellenza. E da diversi Paesi arrivano anche le persone che a noi si affidano per la diagnosi e la cura, confermando la credibilità cui IEO tiene da sempre.

Nato da un'idea di Umberto Veronesi e inaugurato nel maggio 1994, l'Istituto è diventato un Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) con decreto ministeriale del gennaio 1996; è un ente di diritto privato senza fini di lucro che eroga prestazioni anche in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale.

Come si definiscono le metastasi epatiche:           
Le metastasi epatiche sono tumori inizialmente insorti in sedi differenti dal fegato, che raggiungono questo organo attraverso la sua elevata vascolarizzazione e qui si impiantano.          
Spesso il termine "metastasi epatica" è seguito dal nome dell’organo da cui ha preso origine la neoplasia; ad esempio, il termine metastasi epatiche colo-rettali significa che le metastasi del fegato provengono da un tumore primitivo del colon-retto.

Perché si formano le metastasi epatiche?   
Le metastasi epatiche sono una malattia relativamente frequente. Il 30-50% dei pazienti affetti da un tumore maligno sviluppa metastasi al fegato nel corso della malattia. Particolarmente predisposte alla diffusione a livello epatico sono le neoplasie del tratto gastro-enterico (il colon, il retto, lo stomaco) perché il sangue di tali organi arriva al fegato attraverso il sistema venoso portale.

Come si possono manifestare le metastasi epatiche?          
Le metastasi possono, inizialmente, non dare alcun segno della loro presenza. Infatti, i tumori del fegato di piccole dimensioni sono spesso silenti e la maggior parte dei pazienti rimane asintomatica per un lungo periodo. La presenza di metastasi al fegato viene spesso rilevata dagli accertamenti continui che i pazienti eseguono durante o dopo la malattia tumorale iniziale. Per questo motivo è molto importante eseguire correttamente e puntualmente i controlli clinico-strumentali previsti.   
Le metastasi epatiche provocano sintomi quando sono di grandi dimensioni ed occupano una notevole porzione di ghiandola epatica (i sintomi si presentano quindi nelle fasi avanzate della malattia). I disturbi causati sono aspecifici:
- astenia (sensazione protratta di stanchezza);   
- febbricola (soprattutto al tardo pomeriggio o alla sera);
- anoressia (calo o mancanza totale di appetito);
- perdita di peso;          
- dolore sordo o senso di pienezza all’epi-mesogastrio;   
- ittero (colorazione gialla delle sclere e della cute);       
- massa palpabile (in conseguenza del volume della metastasi);
Un attento monitoraggio dei pazienti già operati per neoplasia (in particolare dell’intestino) è quindi di fondamentale importanza per una diagnosi precoce.

Come può essere l'aspetto delle metastasi epatiche:
Possono essere singole o multiple, localizzate ad uno o ad entrambi i lobi.           
Le metastasi possono anche avere strette aderenze con strutture anatomiche importanti del fegato quali ad esempio la vena porta e la vena cava, possono avere rapporti di contiguità con il diaframma; tutte queste condizioni rendono il trattamento più complesso.

La diagnosi
La diagnosi nella maggior parte dei casi è formulata attraverso un’ ecografia dell' addome ed una TAC con M.D.C. (tomografia assiale computerizzata).
Per alcuni tumori sono utilizzabili esami di laboratorio specifici (marker tumorali sierici): ad esempio, per le metastasi epatiche da neoplasia del colon-retto, la determinazione del marker CEA (antigene carcino embrionario) permette di migliorare la sensibilità degli esami radiologici. La biopsia epatica è indicata solo in rari casi e, in particolare, quando non è nota la sede del tumore primitivo o per la determinazione di recettori (EGFR) specifici che possano guidare un successivo trattamento chemioterapico.

* L'Ecografia è esame sensibilissimo per la diagnosi con accuratezza che raggiunge il 95%. Se è già nota la presenza del tumore primitivo la diagnosi è assai semplice. I vantaggi dell'ecografia sono che non è invasiva, è ripetibile con facilità ed è poco costosa.   All' ecografia le metastasi appaiono come noduli più scuri (ipoecogeni) circondati da un alone all'interno del fegato. Oggi è possibile eseguire questo esame con mezzi di contrasto sofisticati (disponibili nel nostro Centro), che permettono di aumentare la sensibilità dell’ esame con possibilità di rilevare noduli non visibili con altri esami radiologici.

* La TAC spirale con M.D.C. (tomografia assiale computerizzata) è l'esame migliore, per la sua efficacia. La tecnica di TAC spirale rende l’esame più veloce e confortevole per il paziente, permettendo di elaborare immagini molto accurate e dettagliate per il chirurgo. Nella maggior parte dei casi l’intervento è pianificato proprio in base a tale esame, che permette di distinguere quali parti del fegato possano essere asportate e quali strutture anatomiche debbano essere preservate.

* La Risonanza Magnetica con M.D.C. e l’ angiografia possono essere utilizzate per meglio definire i rapporti con strutture adiacenti al tumore, come la vena porta e la vena cava, ma in generale non aumentano particolarmente l’informazione diagnostica fornita della TAC.

* La PET (tomografia ad emissione di positroni) è un esame che si basa sul rilievo del metabolismo cellulare presente nelle cellule tumorali. L' esame è molto sofisticato e permette di evidenziare anche la presenza di metastasi non viste (occulte) da altri esami. Esplora non solo il fegato, ma anche tutti gli altri organi. La PET va riservata a particolari tipi di tumore e a casi selezionati.

* La biopsia epatica nella maggior parte dei casi non è necessaria. Nei casi dubbi può essere utilizzata come elemento di conferma e/o per la determinazione di recettori quali l’ EGFR o la mutazione di alcuni geni (quali K-RAS e BRAF).

Come si possono curare le metastasi epatiche?             
La terapia delle metastasi epatiche varia in base al tipo di tumore primitivo, al numero di metastasi, alla loro localizzazione all'interno del fegato ed alle condizioni generali del paziente.

La terapia più efficace in assoluto è la chirurgia che può essere un trattamento oncologico radicale e garantire prolungati intervalli liberi da malattia.

* Chirurgia: Quando le metastasi (in particolare quelle del colon, del retto e quelle neuroendocrine) sono rimuovibili attraverso un intervento chirurgico, allora bisogna proporre al paziente l’ intervento. Tutti i pazienti portatori di metastasi dovrebbero sempre essere valutati da un chirurgo esperto nella chirurgia del fegato, oltre che da un Oncologo Medico. I limiti della chirurgia consistono nelle cause di non-resecabilità della metastasi, quali le dimensioni del tumore o il numero dei noduli. Queste limitazioni sono state ulteriormente ridotte dai progressi della chirurgia, rese possibili grazie a particolari tecniche di radiologia interventistica come l'embolizzazione portale e le "resezioni in due tempi" (la possibilità di eseguire due resezioni a breve distanza di tempo basata sulla capacità del fegato di rigenerare spontaneamente). La sopravvivenza dei pazienti operati dopo 5 anni dall'intervento supera il 30%. È possibile eseguire anche più di una resezione nello stesso paziente nel corso della sua malattia. Indispensabile, nel corso dell’intervento, l'uso dell’ecografia intra-operatoria, che permette di rilevare lesioni piccole, profonde e non palpabili, metastasi occulte, una delle cause più importanti della ripresa della malattia dopo l' intervento. Inoltre, si stanno effettuando nuove ricerche tese a studiare la possibilità di rendere operabili metastasi non operabili d’emblée mediante cicli di chemioterapia preoperatoria.