Morte per dose sbagliata di chemio - 90 mg invece di 9

Trovo sul sito della Fondazione Veronesi questo articolo di  Daniele Banfi dal titolo "Dose sbagliata di chemio: fattore umano e tecnologia per evitare errori" 

Un probabile errore di calcolo ha causato la morte di una donna a Palermo. La SIFO: va introdotto in tutti gli ospedali un professionista che affianchi il medico durante le visite e sia responsabile del percorso del farmaco, dalla preparazione alla somministrazione

L'abbiamo imparato sin dall'infanzia, una virgola messa al posto sbagliato e il risultato del compito in classe era fallimentare. Da adulti invece abbiamo capito che uno zero in più o in meno sul conto in banca può fare la differenza. Ma anche sul lavoro i numeri sono importanti: progettare un ponte o somministrare la giusta dose di farmaco vede protagonista necessariamente il calcolo matematico. Nell'ultimo caso spesso c'è di mezzo la vita o la morte. Sbagliare una dose può avere effetti devastanti. L'esempio l'abbiamo avuto davanti agli occhi la scorsa settimana: il caso della donna morta a Palermo per un eccesso di dose chemioterapica. Un errore però potenzialmente evitabile. A dirlo è la SIFO (Società Italiana di Farmacia Ospedaliera e dei Servizi Farmaceutici delle Aziende Sanitarie): «Va introdotto in tutti gli ospedali un professionista che affianchi il medico durante le visite e sia responsabile del percorso del farmaco, dalla preparazione alla somministrazione» dichiara Laura Fabrizio, presidente della società scientifica. 

IL FATTO- Valeria Lembo era una giovane donna di Palermo. 34 anni, una famiglia e un'esistenza segnata nell'ultimo periodo dalla malattia, il linfoma di Hodking. Una leucemia che se presa in tempo può essere curata positivamente nella maggior parte dei casi. Proprio come Valeria. Addirittura la giovane donna palermitana aveva dato alla luce un bimbo la scorsa primavera. Un figlio che oggi dovrà crescere senza madre per un errore puramente matematico. Il 29 dicembre infatti Valeria si è spenta a causa di una dose letale di chemioterapia, ben 10 volte superiore a quella utilizzata correntemente, somministratale al Policlinico di Palermo. 90 milligrammi anziché 9.

IL FARMACO- Il chemioterapico che ha ucciso Valeria Lembo è la vinblastina, una moleola ricavata da una particolare pianta originaria del Madagascar. La sua funzione è quella di bloccare la divisone cellulare, stoppando quindi di fatto la moltiplicazione incontrollata delle cellule tumorali. La terapia a base di questo chemioterapico è ormai consolidata da anni e le leucemie sono il bersaglio prediletto della vinblastina. Il suo ampio utilizzo è dovuto anche agli scarsi effetti collaterali, prevalentemente a livello del sistema nervoso centrale. Quando invece viene somministrata in dosi eccessive per errore, come il caso della donna palermitana, gli effetti sul corpo sono devastanti: fegato, esofago e polmoni sono i distretti che dopo un solo giorno vengono messi fuori uso.

LE SOLUZIONI- Ma come è possibile che si sia verificato un simile errore? Incapacità o disattenzione? Come dichiara la dottoressa Fabrizio, presidente SIFO, «E' assolutamente necessario che le Istituzioni pubbliche e private mettano a disposizione tutti gli strumenti, incluso un buon clima lavorativo e la formazione del personale, per prevenire tragedie come quella avvenuta a Palermo. La magistratura sta indagando, ma è inaccettabile che, come risulta dai primi accertamenti, una giovane donna muoia a causa di un numero scritto per errore». Come evitare dunque che si verifichino nuovamente casi del genere? La risposta è chiara: «Come Società scientifica -spiega la Fabrizio- sosteniamo l’uso di strumenti in grado di determinare significativi vantaggi per la sicurezza dei pazienti e dei professionisti: la prescrizione informatizzata, il carrello automatizzato che si interfaccia con l’operatore, i software per le posologie oncologiche provvisti di allerta automatici per dosi incongrue, fino alla robotica per la preparazione dei farmaci e al farmacista di dipartimento che affianca il medico in corsia. Con questi sistemi il farmacista potrà tenere sotto controllo ogni prescrizione e collaborare con infermieri e medici al letto del paziente suggerendogli dosaggi, indicazioni, incompatibilità, effetti collaterali. In particolare, procedure informatizzate, come già sottolineato dal senatore Ignazio Marino, avrebbero certamente evitato un episodio tanto grave».

LA TECNOLOGIA- Tra le varie procedure informatiche che potrebbero evitare errori del genere vi è l'utilizzo dei software per la Prescrizione Elettronica Assistita (PEA) dei farmaci antitumorali. Questi software risultano particolarmente utili per ridurre il rischio di errore associato alla trascrizione e al calcolo manuale di informazioni e dati. Non solo, il programma informatico prevede blocchi e avvertimenti per il medico all’atto della prescrizione, come ad esempio l'impossibilità di prescrivere dosi superiori alle massime consentite per alcuni medicinali, per il farmacista al momento della preparazione e per l’infermiere responsabile della somministrazione. In questo modo è garantita la tracciabilità di tutto il processo relativo al farmaco chemioterapico. Ma le sole procedure informatizzate non bastano: «Ogni Azienda sanitaria dovrebbe predisporre di un piano specifico aziendale per la sicurezza e la prevenzione degli errori in terapia che preveda anche il forte coinvolgimento di risorse umane mirate, come quella del farmacista di dipartimento che svolge la sua attività in corsia. La presenza di questa figura professionale, anche durante le visite in reparto, riduce drasticamente gli eventi avversi con un notevole risparmio sui costi sanitari e una diminuzione della durata delle degenze» conclude la Fabrizio.